劉姿

兇險型前置胎盤指的是附著在子宮瘢痕上且通常伴有胎盤植入的前置胎盤, 同時孕產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)史, 其為近年來產(chǎn)婦產(chǎn)后出血甚至切除子宮的主要原因, 對孕產(chǎn)婦身心健康造成嚴重威脅［1］。為了增加對兇險型前置胎盤的認識, 從而加強搶救措施, 減輕對孕產(chǎn)婦及新生兒的傷害, 本研究觀察分析了56例兇險型前置胎盤的臨床特點并與56例普通型前置胎盤做比較, 現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年10月～2017年12月本院婦產(chǎn)科收治的56例兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦作為研究組, 另選取56例普通型前置胎盤孕產(chǎn)婦作為對照組。研究組年齡26～38歲,平均年齡(32.18±5.15)歲；孕周34～40周, 平均孕周(36.72±2.36)周；孕次2～5次, 平均孕次(3.29±1.13)次。對照組年齡25～39歲 , 平 均年齡 (31.67±4.84)歲 ；孕周 35～41周 , 平 均孕周(37.66±2.51)周；孕次2～5次, 平均孕次(3.35±1.08)次。兩組孕產(chǎn)婦年齡、孕周及孕次等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有孕產(chǎn)婦均接受剖宮產(chǎn)手術, 術中在處理難治性產(chǎn)后出血時首先采用常規(guī)處理與保守治療, 若治療無效則在征求孕產(chǎn)婦及家屬同意后對孕產(chǎn)婦子宮實施切除處理；術中在處理膀胱損傷孕產(chǎn)婦時則需行膀胱修補術；對于一般孕產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)結束后, 進行常規(guī)處理并持續(xù)按摩子宮, 使用縮宮藥物, 必要時行子宮動脈高位結扎術與子宮B-lynch縫合術。

1.3 觀察指標 比較兩組孕產(chǎn)婦手術相關情況與新生兒結局。①手術相關情況：產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后出血量、子宮切除率、胎盤植入率、胎盤粘連率以及膀胱修補率；②新生兒結局：早產(chǎn)率、新生兒體質量、圍生兒死亡率。③記錄不同類型兇險型前置胎盤病例影像特征。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關情況 研究組產(chǎn)后出血率62.50%及胎盤植入率16.07%均明顯高于對照組28.57%、1.79%, 產(chǎn)后出血量(1056.40±548.25)ml多于對照組(628.23±250.46)ml, 差異均具有統(tǒng)計學意義 (χ2=12.996、7.027, t=5.316,p＜0.05)；兩組子宮切除率、胎盤粘連率、膀胱修補率比較, 差異均無統(tǒng)計學意義 (χ2=1.009、0.327、1.009, P＞0.05)。見表 1。

2.2 新生兒結局 兩組早產(chǎn)率、圍生兒死亡率、新生兒體質量比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.159、1.009, t=0.691,P＞0.05)。見表 2。

表1 兩組手術相關情況比較［n(%), ］

表1 兩組手術相關情況比較［n(%), ］

注：與對照組比較, ap＜0.05, bP＞0.05

組別 例數(shù) 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血量(ml) 子宮切除 胎盤植入 胎盤粘連 膀胱修補對照組 56 16(28.57) 628.23±250.46 0 1(1.79) 8(14.29) 0研究組 56 35(62.50)a 1056.40±548.25a 1(1.79)b 9(16.07)a 6(10.71)b 1(1.79)b

表2 兩組新生兒結局比較［n(%), ］

表2 兩組新生兒結局比較［n(%), ］

注：與對照組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 早產(chǎn) 新生兒體質量(kg) 圍生兒死亡對照組 56 20(35.71) 2.74±0.81 0研究組 56 18(32.14)a 2.84±0.72a 1(1.79)a

2.3 不同類型兇險型前置胎盤病例影像特征

2.3.1 病例1 女, 29歲, 孕34+5周, 粘連性胎盤。圖1-1胎盤呈“桶狀”坐于子宮下段, 完全覆蓋宮頸內(nèi)口, 黑色箭頭處胎盤突出并覆蓋原手術切口瘢痕處, 與漿膜層緊密相貼；圖1-2白色箭頭處胎盤母體面模糊, 對應肌層變薄；圖1-3顯微鏡下胎盤絨毛組織粘附在子宮肌層面(HE×100)。

2.3.2 病例2 女, 32歲, 孕28+2周, 植入性胎盤。胎盤呈“桶狀”附著于子宮前后左右壁, 下緣完全覆蓋內(nèi)口, 后壁白色箭頭處胎盤膨隆, 母體面模糊、不連續(xù), 對應肌層變??；圖2-3為后壁胎盤粘連明顯, 少部分未能剝離, 剪除后送病理, 顯微鏡下見少量晚期胎盤絨毛組織嵌入平滑肌組織(HE ×100)。

2.3.3 病例3 女, 30歲, 孕37周, 穿透性胎盤。子宮下段膨隆, 胎盤呈不規(guī)則“桶狀”附著于子宮下段, 前壁胎盤凹凸不規(guī)則隆起, 箭頭處胎盤突出于子宮輪廓外, 對應前壁肌層消失, 黑色箭頭處膀胱后上緣低信號肌層模糊增高。見圖3-1, 3-2, 3-3。圖3-4為手術所見, 證實胎盤于子宮下段有穿透性植入, 約6 cm×6 cm大小范圍, 胎盤突破子宮肌層并隆起于子宮漿膜層下, 隆起約1.2～1.5 cm, 前壁胎盤穿破子宮后與膀胱底部漿膜層粘連緊密, 但未突破膀胱壁。圖3-5顯微鏡下見大量胎盤絨毛組織間少量平滑肌組織(HE×100)。

圖1 病例1前置胎盤影像

圖2 病例2前置胎盤影像

圖3 病例3前置胎盤影像

3 討論

近年來, 隨著麻醉學、輸液以及手術方式等措施的不斷進步, 剖宮產(chǎn)已發(fā)展成為解決產(chǎn)婦難產(chǎn)與產(chǎn)科合并癥, 挽救產(chǎn)婦與圍生兒生命的重要手段, 所以臨床上選擇剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦逐漸增多, 但臨床發(fā)現(xiàn)兇險型前置胎盤的發(fā)生率也逐漸上升, 嚴重威脅孕產(chǎn)婦的身心健康［2］。

本研究結果中, 研究組產(chǎn)后出血率62.50%及胎盤植入率16.07%均明顯高于對照組的28.57%、1.79%, 產(chǎn)后出血量(1056.40±548.25)ml多于對照組的(628.23±250.46)ml, 差異均具有統(tǒng)計學意義 (χ2/t=12.996、7.027、5.316,p＜0.05)；兩組子宮切除率、胎盤粘連率、膀胱修補率比較, 差異均無統(tǒng)計學意義 (χ2=1.009、0.327、1.009, P＞0.05)。表明兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率、出血量以及胎盤植入率均更高,分析原因可能為兇險型前置胎盤常伴胎盤植入, 而胎盤植入的手術處理難度相對較大, 極易因手術操作不當造成子宮出血, 不利于產(chǎn)婦身心健康［3］。所以, 對于子宮瘢痕產(chǎn)婦需注意胎盤的附著部位, 深入了解是否存在胎盤植入癥狀［4-7］。另外, 當有剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)婦在孕晚期出現(xiàn)無痛陰道流血、異常胎產(chǎn)式以及先露高浮等癥狀時, 需警惕是否形成了前置胎盤, 并需采用彩色多普勒、磁共振成像(MRI)等方式聯(lián)合檢測確診［4］。本研究結果還顯示, 兩組早產(chǎn)率、圍生兒死亡率、新生兒體質量比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(χ2/t=0.159、1.009、0.691, P＞0.05)。表明兇險型前置胎盤較普通型前置胎盤不會增加早產(chǎn)率、圍生兒死亡率或嚴重影響新生兒的體質量。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)：①對于經(jīng)歷過多次流產(chǎn)與清宮、子宮矯形術以及子宮肌瘤挖除術等兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦需借助彩色多普勒、MRI等聯(lián)合檢查是否存在胎盤植入現(xiàn)象, 檢查完成后再評估手術難度［8-10］；②擇期行剖宮產(chǎn)要優(yōu)于急診行剖宮產(chǎn)［5］；③術前需與產(chǎn)婦及其家屬進行良好溝通, 告知其手術風險與可能要實施的措施；④一旦確定是胎盤植入時,切勿強行剝離胎盤, 需將子宮先轉移至腹腔外, 再使用止血帶將子宮下半段捆緊, 這樣不但可降低宮腔內(nèi)出血量, 還可看清宮腔內(nèi)具體情況［6］。

綜上所述, 兇險型前置胎盤胎盤植入率、子宮切除率、產(chǎn)后出血率均較高, 且產(chǎn)后出血量較大, 在診療過程中應重視早期診斷、圍術期處理以及產(chǎn)后出血搶救等環(huán)節(jié)。