趙 姬

(江蘇省昆山中學 215300)

近幾年，每到冬春季，各地疾控中心屢屢會接到聚集性嘔吐、腹瀉事件報告。經過檢測發(fā)現(xiàn)，大多數冬春季感染性腹瀉是由諾如病毒(Norovirus, NoV)引起的。

1 諾如病毒的發(fā)現(xiàn)與命名

諾如病毒又稱為諾羅病毒、諾沃克病毒或膿融病毒，是全球范圍內引起人類非細菌性急性胃腸炎的主要病原體之一，也是最嚴重的食物性傳染疾病的病原體，約90%的非細菌性腹瀉均是由該類病毒引起[1]。它最初是由美國學者Kapikian發(fā)現(xiàn)的。1968年11月在美國俄亥俄州諾瓦克地區(qū)布朗森初等學校暴發(fā)了一起流行性腹瀉疫情。1972年，Kapikian首先采用免疫電鏡技術，從1968年暴發(fā)的胃腸炎患者的糞便中檢出了病毒樣本，并以發(fā)現(xiàn)地名稱將其命名為諾瓦克病毒(Norwalk virus, NV)[2]。此后，世界各地陸續(xù)自胃腸炎患者糞便中分離出多種形態(tài)與之相似，但抗原性略異的病毒樣顆粒，均以發(fā)現(xiàn)地點命名，如夏威夷病毒(Hawaii virus)、墨西哥病毒(Mexico virus)、雪山病毒(Snow Mountain virus)、南安普敦病毒(Southampton virus)等。這些病毒先是稱為小圓結構病毒(small round structured virus)，后統(tǒng)稱為諾瓦克樣病毒(Norwalk-like virus)。直至2002年8月，國際病毒分類委員會將諾瓦克病毒和諾瓦克樣病毒統(tǒng)一命名為NoV，歸屬于人類杯狀病毒科NoV屬。中文命名方面，中國大陸和臺灣地區(qū)將之譯為“諾如病毒”，香港原譯為“諾沃克病毒”，2009年起官方更改譯名為“諾如病毒”[3]。

2 諾如病毒的結構與分類

NoV顆粒直徑約為26～35nm，無囊膜，表面粗糙，呈二十面體球形對稱，衣殼由90個二聚體構成。負染色照片顯示，NoV具有典型的羽狀外緣，是表面有凹陷的小圓狀結構病毒。NoV基因組為單股正鏈RNA，全長約7.3～7.7kb，GC含量占48%，包含3個開放閱讀框(ORF)[4]，從5′端到3′端依次為ORF1、ORF2和ORF3?；蚪M的5′端由病毒末端結合蛋白(VPg)以共價鍵方式結合，為病毒基因提供5′帽子結構[2]，3′末端含有多聚腺苷酸(poly A)尾。

NoV屬于杯狀病毒家族的4個譜系之一，可分為6個基因組(GⅠ～GⅥ)和超過40個基因型，每個基因型還可進一步分為不同的基因簇和變異株。感染人引起急性胃腸炎的主要是GⅠ、GⅡ、GⅣ，其中GⅡ.4型是世界范圍內流行最為廣泛的基因型。自20世紀90年代以來，每隔幾年GⅡ.4便會引起一次較大規(guī)模的流行，同時很快又有新的變異株出現(xiàn)[5]。

3 諾如病毒的流行與傳播

NoV性胃腸炎在世界各地廣泛流行。近年來，也在我國多個省市流行，東南沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)[1]。

NoV的主要傳播方式為糞口途徑，通常通過人與人的直接傳播，也可以通過受污染的水、雙殼貝類和蔬果[6]等食物、嘔吐物的氣溶膠及其他污染物傳播。人感染NoV后可通過糞便向外界排毒，發(fā)病后1～3 d排毒量達到高峰，每克糞便可攜帶105～1011個病毒顆粒，而使人感染的劑量卻很低，僅需10～100個病毒顆粒。NoV在外界環(huán)境中可以存活2周，在水中更是能超過2個月。更為嚴峻的是，大約1/3的NoV感染者為無癥狀攜帶者，他們的排毒更是加劇了NoV疫情的暴發(fā)[3]。NoV因傳播迅速、容易暴發(fā)，特點與流感相似，所以也稱為“胃腸性流感”。這些特點使NoV易暴發(fā)于封閉或半封閉的場所，如醫(yī)院、養(yǎng)老院、部隊、學校、餐館、幼兒園、家庭等[7]。易感人群涵蓋了各年齡段人群，但主要的病死率發(fā)生于幼兒和老年人。其中，學校是NoV所致急性胃腸炎的高發(fā)地區(qū)，特別是幼兒園。一方面嬰幼兒免疫系統(tǒng)、胃腸功能還未完善，來自母體抗體也逐漸下降，抵抗力較弱；同時幼兒園發(fā)生的疫情涵蓋了多種傳播方式，所以預防控制相對較難。

4 諾如病毒的臨床表現(xiàn)

NoV感染存在季節(jié)性差異，潛伏期一般為24～48h，多在冬春季發(fā)病。感染者發(fā)病突然，主要癥狀是腹瀉，可伴有低熱、惡心、嘔吐、痙攣性腹痛[8]，部分患者可能還有其他癥狀，如頭痛、肌肉痛等。其中以嘔吐癥狀更多見，故也稱為“冬季嘔吐癥”。不同年齡段的人群，癥狀存在差異。兒童感染以惡心、嘔吐為主；而成人多表現(xiàn)為腹瀉，排泄物多為稀水樣便。此癥狀一般在1 d后會緩解，癥狀減輕后自愈。但特殊人群病情相對嚴重，病程也較長，如嬰幼兒、老年人、院內感染者，可出現(xiàn)脫水、電解質紊亂、休克甚至死亡。此外，器官移植及嚴重的免疫抑制患者感染NoV后，常出現(xiàn)慢性腹瀉，并長期排出病毒。

5 諾如病毒的檢測方法

對NoV快速的實驗室檢測和診斷能夠幫助人們及時對NoV進行防控，減少NoV的傳播和暴發(fā)[2]。目前針對NoV檢測主要有電鏡檢測、免疫學檢測(如放射免疫法、生物素—親和素免疫法、酶聯(lián)免疫法)和分子生物學檢測(如RT-PCR)3種方法。其中RT-PCR能準確、靈敏地檢測標本中的NoV，尤其是低濃度的NoV感染；還可通過對PCR產物測序，進而對病毒準確分型，從而實現(xiàn)有針對性地監(jiān)測、控制病毒[1]。所以，RT-PCR已成為檢測NoV公認的標準。美國Luminex公司的xTAG GPP基因檢測試劑盒除可以對NoV中的GⅠ和GⅡ型展開檢測外，還可以同時檢測其他10多種腹瀉病原體(包括細菌、寄生蟲、病毒)，并保持較好的靈敏度和特異性，極大程度地節(jié)省檢測成本及人力[3]。另外，高質量樣本的采集、運輸對檢測結果也起著至關重要的作用。NoV檢測最佳樣本為腹瀉者的糞便，其次為嘔吐物。

6 諾如病毒的治療與防控

NoV感染性腹瀉屬于自限性疾病，目前沒有疫苗和特效藥。大多數病人無需特殊治療，2～3d后即可自愈。但年老體弱的病人，可能因此疾病發(fā)生脫水或引發(fā)其他并發(fā)癥，甚至導致死亡。故對高齡老人、嬰幼兒及患有基礎性疾病的人需特別關注，預防脫水及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

NoV導致的疫情多發(fā)生于封閉或半封閉的環(huán)境中，針對該病的控制措施主要有隔離控制傳染源、加強環(huán)境消毒和手衛(wèi)生。對病人、疑似病人和無癥狀攜帶者應及時進行隔離，在校學生發(fā)病后應避免繼續(xù)在校學習，待癥狀消失后72h再復課。NoV已被證實在環(huán)境中擁有一定的持久性，濃度超過1000ppm的含氯漂白劑是針對污染的物表和物體最合適的消毒劑[3]。嘔吐物必須迅速清理并用漂白劑消毒，紡織品(如衣服、毛巾)沾染嘔吐物或糞便后，也應迅速高溫清洗。已有數據顯示，保持手部衛(wèi)生是阻斷NoV傳播最有效的措施。餐前、便后、外出回家、接觸垃圾和動物后都要用肥皂(洗手液)和流水洗手20s以上。

(基金項目：江蘇省中小學教學研究2013年度第十期課題“普通高中師生共建教學問題庫的實踐研究”，No.2013JK10-L086)