陳麗君　謝榕　林玉珍　嵇海洲

[摘要] 目的 分析婦科腫瘤患者術(shù)后并發(fā)血栓性疾病的臨床特征、危險因素，總結(jié)治療對策。 方法 采用回顧性研究方法，對2016年1月—2017年12月該院開展婦科腫瘤手術(shù)患者1 063例，其中并發(fā)血栓性疾病52例，納入病例組，其余1 011例中隨機(jī)取60例納入對照組。描述性分析血栓性疾病患者的危險因素、治療、預(yù)后情況。 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生血栓性疾病52例，其中7例為肺動脈栓塞，45例單純出現(xiàn)下肢靜脈血栓。超聲檢查發(fā)現(xiàn)股靜脈流速低于對側(cè)、內(nèi)徑明顯增大，均術(shù)后給予加強(qiáng)低分子肝素鈉注射，2例患者轉(zhuǎn)外院進(jìn)行下腔靜脈濾器植入治療，而后繼續(xù)予低分子肝素鈉抗凝，或口服利伐沙班或華法林，院外隨訪3個月～2年，2例復(fù)發(fā)，口服利伐沙班、華法林對象6～18個月，未見終身用藥對象。病例組手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)后臥床時間、腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間、住院時間、伴有血栓疾病危險因素個數(shù)分別為（185.6±22.6）min、（2 742.6±361.8）mL、（2.4±1.1）d、（2.3±1.2）d、（24.2±3.2）d、5（3，7）個高于對照組（134.6±48.1）min、（2 408.3±210.3）mL、（1.6±0.5）d、（1.1±0.5）d、（8.8±1.4）d、3（1，4）個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 婦科腫瘤圍手術(shù)期并發(fā)血栓性疾病影響因素較多，整體預(yù)后尚可，需要重視預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 婦科；腫瘤；圍手術(shù)期；血栓

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（c）-0070-03

Clinical Analysis of Thrombotic Diseases after Gynecologic Oncology

CHEN Li-jun， XIE Rong， LIN Yu-zhen， JI Hai-zhou

Department of Gynecology， Fujian Cancer Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical features and risk factors of postoperative complications of thromboembolism in gynecologic cancer patients， and to summarize the therapeutic strategies. Methods A retrospective study was conducted. From January 2016 to December 2017， 1 063 patients undergoing gynecologic oncology surgery were performed in the department. Among them， 52 cases were complicated with thrombotic diseases and included in the case group. The remaining 1 011 cases were randomly selected to include 60 cases in the control group. Descriptive analysis of risk factors， treatment， and prognosis of patients with thrombotic disorders. Results Postoperative thrombotic disease occurred in 52 cases， of which 7 cases were pulmonary arterial embolism and 45 cases were pure venous thrombosis of the lower extremity. Ultrasonography revealed that the velocity of the femoral vein was significantly lower than that of the contralateral side and the internal diameter was significantly increased. All patients were given enhanced low-molecular-weight heparin sodium injections. Two patients were transferred to the external hospital for inferior vena cava filter implantation， and then continued to low molecular weight heparin sodium anticoagulation. Or oral rivaroxaban or warfarin， followed up for 3 months to 2 years outside the hospital， 2 patients relapsed， and subjects who received rivaroxaban or warfarin orally for 6 months to 18 months did not receive lifelong drug use. The number of operative time， intraoperative fluid volume， bed rest time， enteral nutrition support time， length of hospital stay， and risk factors associated with thrombosis were （185.6±22.6） min， （2 742.6±361.8）mL， and （2.4±1.1）d， （2.3±1.2）d， （24.2±3.2）d， 5（3，7）were higher than the control group （134.6±48.1） min， （2 408.3±210.3）mL， （1.6±0.5）d，（1.1±0.5）d， （8.8±1.4）d， and 3（1，4）. There were significant differences （P<0.05）. Conclusion The perioperative complications of gynecologic oncology thrombotic diseases are more influential factors， the overall prognosis is acceptable， and attention should be paid prevention to.

[Key words] Gynecology； Neoplasms； Perioperative period； Thrombosis

婦科腫瘤是臨床常見一類腫瘤，包括卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、卵巢囊腫等，近年來因社會環(huán)境變化、女性平均年齡的增長，女性保健意識加強(qiáng)，發(fā)病率快速上升[1]。婦科腫瘤患者往往有血沉下降等纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)功能紊亂表現(xiàn)，由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)的特殊，在進(jìn)行手術(shù)時，會出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險明顯上升[2]。2016年1月—2017年12月該院共開展婦科腫瘤手術(shù)患者1 063例，其中并發(fā)血栓性疾病52例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院開展婦科腫瘤手術(shù)患者1 063例，其中并發(fā)血栓性疾病52例，年齡（55.4±11.2）歲。

1.2 方法

回顧性分析方法，將發(fā)生血栓性疾病患者52例納入病例組，其余1 011例中隨機(jī)取60例納入對照組。描述性分析血栓性疾病患者的危險因素、治療、預(yù)后情況。收集患者的資料，包括年齡、BMI等一般資料，合并癥、既往病史等臨床資料，手術(shù)時間等資料，實驗室檢查情況，進(jìn)行因素分析。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（x±s）表示，伴有血栓疾病危險因素個數(shù)非正態(tài)分布，采用中位數(shù)與四分位距M（P25-P75）表示，非參數(shù)檢驗，對照組與病例組比較采用t檢驗，性別、危險因素等計數(shù)資料，對照組與病例組比較采用U檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

52例出現(xiàn)血栓疾病，術(shù)后發(fā)現(xiàn)血栓中有7例經(jīng)肺動脈CTA確診為肺動脈栓塞（其中6例合并有下肢靜脈血栓），45例為單純下肢靜脈血栓。其中有明顯癥狀表現(xiàn)47例、無癥狀通過常規(guī)彩超檢出5例。超聲檢查股靜脈流速（0.17±0.05）m/s，對側(cè)（0.20±0.12）m/s，內(nèi)徑明顯增大。所有患者術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈉抗凝，劑量4 250 U，皮下注射，qd；合并血栓性疾病患者予加強(qiáng)低分子肝素鈉注射液治療，劑量4 250 U，皮下注射，bid。2例患者進(jìn)行下腔靜脈濾器植入治療，癥狀均獲得明顯的控制。

2.2 因素分析

病例組手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)后臥床時間、腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間、住院時間、伴有血栓疾病危險因素個數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。病例組伴有血栓疾病危險因素個數(shù)5（3，7）個，對照組3（1，4）個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=5.16，P<0.05）。危險因素包括年齡≥60歲、吸煙、全麻、超重/肥胖、下肢血管功能不良、炎性腸道疾病、有血栓病史、血管損傷、大量輸血。

3 討論

3.1 婦科腫瘤圍手術(shù)期并發(fā)血栓性疾病臨床特征

該組對象血栓性疾病發(fā)生率4.89%（52/1 063），處于正常，不同文獻(xiàn)調(diào)查的結(jié)果存在較大的差異，整體發(fā)生率在1%～8%之間，不同科室、機(jī)構(gòu)存在較大的差異，婦科惡性腫瘤患者是血栓性疾病發(fā)生的高危對象，惡性腫瘤本身會伴有凝血、纖溶系統(tǒng)紊亂，同時婦科腫瘤常伴有下肢血管壓迫表現(xiàn)，受到手術(shù)應(yīng)激影響，發(fā)生血栓性疾病風(fēng)險顯著上升[3]。該組對象為肺動脈栓塞及下肢DVT，有報道顯示婦科惡性腫瘤圍術(shù)期還會出現(xiàn)腦血栓等疾病，發(fā)生率較低，多見于病情危重的對象。從血栓發(fā)生情況來看，可有癥狀，也可無癥狀，這與血栓的嚴(yán)重程度、篩查診斷質(zhì)量有關(guān)，有癥狀率的對象DVT發(fā)生率是無癥狀對象的10倍以上，超聲有助于提高血栓疾病早期檢出率[4]。對于血栓性疾病，溶栓、抗凝是首選治療方法，療效肯定，但嚴(yán)重對象需要進(jìn)行介入、超濾治療。無論采用何種治療方法，病情控制后，都需要攜帶利伐沙班或者華法林出院治療，期間需要密切監(jiān)測凝血功能，預(yù)防出血不良反應(yīng)。該組對象院外隨訪3個月～2年，2例復(fù)發(fā)，口服華法林對象6～18個月，未見終身用藥對象，略低于其他文獻(xiàn)報道結(jié)果，有Meta分析顯示，約10%的對象需要終身用藥[5]。在臨床中，極少部分甚至需要終身用藥，部分會因血栓疾病猝死。

3.2 危險因素

從危險因素調(diào)查來看，研究顯示年齡、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)后臥床時間、腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間、住院時間、伴有血栓疾病危險因素個數(shù)成為主要影響因素。血栓性疾病是可以預(yù)測預(yù)防的，目前已有DVT預(yù)測量表應(yīng)用于臨床指導(dǎo)實踐。研究中，病例組伴有血栓疾病危險因素個數(shù)5（3，7），一般而言，對于超過3個危險因素對象，則視為高危對象，需要加強(qiáng)管理，其他文獻(xiàn)報答顯示危險因素在2～3個，發(fā)生DVT的對象至少有2個文獻(xiàn)因素[6-7]。按照血栓疾病發(fā)生機(jī)制來看，主要可分為年齡、非環(huán)境因素、遺傳等方面，直接原因包括靜脈損傷、血流速度趨緩、血液處于高凝狀態(tài)，有報道顯示單一的影響因素往往并不會導(dǎo)致血栓發(fā)生，DVT往往是多個因素共同作用的結(jié)果。

3.3 婦科腫瘤圍術(shù)期血栓疾病的防控

目前，針對圍術(shù)期血栓疾病，仍然以預(yù)防為主，通過識別、控制風(fēng)險因素，預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防藥物發(fā)揮作用，主要策略包括術(shù)前使用低分子肝素、術(shù)后各種促下肢靜脈回流措施等。重視早期超聲檢查，以及早診斷深靜脈血栓。對于確診的對象，先進(jìn)行保守治療，包括用藥、物理治療、患肢抬高等，其中藥物注射非常關(guān)鍵。目前對于保守治療爭議集中在抗凝治療時間、物理治療的適應(yīng)癥的選擇，對于無明顯誘因的術(shù)后下肢深靜脈血栓抗凝治療需要在3個月以上。介入治療通過接觸性溶栓療效更好，并得到Meta分析證實，中西醫(yī)結(jié)合治療也可增進(jìn)療效[8]。手術(shù)治療適合未解除狹窄、梗阻病變患者，急性期可嘗試插管溶栓，開通深靜脈，部分嚴(yán)重對象也可選擇靜脈成形術(shù)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、去栓術(shù)，條件合適的對象選擇靜脈血管重建術(shù)。目前針對婦科腫瘤圍術(shù)期血栓疾病的防控內(nèi)容基本成熟，防控的關(guān)鍵在于幫助預(yù)防措施的落實，如及早下床、動態(tài)檢測D-二聚體相關(guān)指標(biāo)等工作落實效果并不理想，需要加強(qiáng)質(zhì)量管理。

3.4 小結(jié)

婦科腫瘤圍手術(shù)期并發(fā)血栓性疾病影響因素較多，整體預(yù)后尚可，需要重視預(yù)防。

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（收稿日期：2018-06-27）