鄧龍華　陳志科

[摘要] 目的 分析昏迷患者的院前急救治療措施，為提高昏迷患者的院前急救水平提供參考。 方法 方便選取2017年1—12月該急救中心院前急救的昏迷患者602例進行分析。所有患者的格拉斯哥昏迷量表評分均在3～8分之間，臨床診斷為昏迷。對602例昏迷患者的院前急救治療情況進行回顧性分析，總結(jié)昏迷患者的院前急救治療措施。結(jié)果602例昏迷患者經(jīng)臨床診斷，其中262例為急性腦血管疾病，占比43.52%；184例為外傷與中毒患者，占比30.56%；101例為代謝性疾病，占比16.78%；55例為其他疾病，占比9.14%。602例昏迷患者經(jīng)院前急救治療后，193例患者好轉(zhuǎn)，325例患者穩(wěn)定，43例患者病情惡化，25例患者死亡，救治總有效率為86.05%（518/602）。其中死亡率最高的為急性腦血管疾病引起的昏迷。 結(jié)論 昏迷患者往往病情較重，病情進展速度較快，死亡率較高，這就要求院前急救人員要在較短的時間內(nèi)快速地對患者的病情做出判斷，并給予有效的初步急救治療，才能夠確保昏迷患者獲得良好的急救治療效果，有效改善昏迷患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 昏迷；院前急救；治療

[中圖分類號] R459.7 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（c）-0035-03

Treatment of Coma Patients with Pre-hospital Emergency Care

DENG Long-hua， CHEN Zhi-ke

Xiamen Medical Emergency Medical Center， Xiamen， Fujian Province， 361021 China

[Abstract] Objective To analyze the prehospital emergency treatment measures for coma patients and to provide reference for improving the prehospital emergency level for coma patients. Methods A total of 602 coma patients from the hospital in January to December 2017 were convenient selected for analysis. All patients had a glasgow coma scale score of between 3 and 8 points， with a clinical diagnosis of coma. A retrospective analysis of pre-hospital emergency treatment of 602 coma patients was conducted to summarize prehospital emergency treatment measures for coma patients. Results 602 cases of coma patients were diagnosed clinically. 262 cases were acute cerebrovascular diseases， accounting for 43.52%； 184 cases were traumatic and poisoned patients， accounting for 30.56%； 101 cases were metabolic diseases， accounting for 16.78%； 55 cases for other diseases， accounting for 9.14%. After 602 unconscious patients were treated with pre-hospital care， 193 patients improved， 325 patients were stable， 43 patients deteriorated， and 25 patients died. The total effective rate was 86.05% （518/602）. The highest mortality rate was coma caused by acute cerebrovascular disease. Conclusion The coma patients are often in serious condition， the disease progresses faster and the mortality rate is higher. This requires the pre-hospital emergency personnel to quickly judge the patient's condition in a short period of time and give effective initial emergency treatment. Only by ensuring that patients with coma receive good first-aid treatment can effectively improve the prognosis of patients with coma.

[Key words] Coma； Pre-hospital care； Treatment

昏迷是急診科常見的一種危重急癥[1]，是患者覺醒狀態(tài)嚴(yán)重抑制和意識內(nèi)容嚴(yán)重缺失的狀態(tài)，是意識障礙最嚴(yán)重的階段[2]。臨床研究顯示，昏迷患者的死亡率較高，可達到20%左右。臨床研究進一步指出，引起患者發(fā)生昏迷甚至導(dǎo)致死亡的常見病因包括急性腦血管意外、各類外傷與中毒及代謝性疾病等[3]。對于昏迷患者來說，其發(fā)病急驟、突然，且由于其發(fā)病后意識喪失，無法提供自身的病情、病史等情況，因此給臨床的急救工作帶來了較大的困難[4]。為了進一步提高昏迷患者的院前急救治療效果，就對該急救中心在2017年1—12月期間出診的602例昏迷患者的院前急救治療情況進行了分析、總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該急救中心院前急救的昏迷患者602例進行分析，其中男340例，女262例，患者的年齡16～88歲，平均年齡為（59.5±8.3）歲。所有患者的格拉斯哥昏迷量表評分均在3～8分之間，臨床診斷為昏迷。

1.2 臨床方法

602例昏迷患者均實施現(xiàn)場急救，具體的急救措施如下：①保持呼吸道通暢：患者發(fā)生昏迷之后，對于無頸椎損傷的患者將其頭偏向一側(cè)，對于懷疑頸椎損傷的患者則托舉下頜，及時清理患者口鼻呼吸道內(nèi)的分泌物，置入口咽通氣管或氣管插管，充分給氧治療。對于懷疑頸椎損傷的患者，需給予頸托固定。對于心跳呼吸驟停的患者，立即按照規(guī)范進行心肺復(fù)蘇術(shù)救治。②生命體征監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測患者的脈搏、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度等生命體征，并對患者快速進行血糖檢測和心電圖檢查。③對癥救治：在最短時間內(nèi)為患者建立起靜脈通道，維持患者的有效血液循環(huán)，并在分析患者病因的基礎(chǔ)上給予對癥治療。對于顱內(nèi)壓升高的患者給予快速靜滴甘露醇等降低顱內(nèi)壓；對于需要維持有效血液循環(huán)的患者靜脈輸注升壓藥或強心甙；對于血糖水平降低的患者給予靜脈輸注葡萄糖；對于有特效解毒劑的中毒患者及時足量使用特效解毒劑?；颊呓?jīng)初步處理后，及時給予快速平穩(wěn)轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運途中加強對患者瞳孔、意識、脈搏、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的觀察和監(jiān)測，繼續(xù)做好各項搶救工作。

1.3 效果評價標(biāo)準(zhǔn)

院前急救救治效果評價標(biāo)準(zhǔn)如下：①好轉(zhuǎn)：患者生命體征平穩(wěn)，意識完全或部分恢復(fù)；②穩(wěn)定：患者生命征基本平穩(wěn)，意識無明顯改變；③惡化：患者生命征不穩(wěn)定，昏迷加重或重度昏迷[5]。

2 結(jié)果

2.1 患者昏迷原因分析

602例昏迷患者經(jīng)臨床診斷，其中262例為急性腦血管疾病，占比43.52%；184例為外傷與中毒患者，占比30.56%；101例為代謝性疾病，占比16.78%；55例為其他疾病，占比9.14%。見表1。

2.2 昏迷患者的院前急救治療效果

602例患者經(jīng)院前急救治療后，193例患者好轉(zhuǎn)，325例患者穩(wěn)定，59例患者病情惡化，25例患者死亡，救治總有效率為86.05%（518/602）。其中死亡率最高的為急性腦血管疾病引起的昏迷。

3 討論

昏迷作為一種高發(fā)的急診性疾病，是由于多種原因引起的高級中樞功能活動受到明顯抑制而導(dǎo)致的嚴(yán)重意識障礙[6]。該次研究表明，引起昏迷的疾病主要包括急性腦血管疾病、各類外傷與中毒以及代謝性疾病等。占據(jù)第一位的原因為急性腦血管疾病，占比43.52%。這類患者絕大多數(shù)年齡偏大，多在60歲以上，往往伴有慢性心血管疾病。占據(jù)第二位的原因為各類外傷與中毒，占比30.56%。這一研究結(jié)果與朱志鋒等人[7]的研究結(jié)果相一致，朱志鋒等人通過對急診科昏迷患者病因構(gòu)成及預(yù)后影響因素進行分析表明，急性腦血管疾病引發(fā)的昏迷比例最高，占到了40%左右。其次是外傷與中毒，這一比例保持在30%左右。這一該次研究結(jié)果是一致的。分析這一原因，主要是由于目前急性腦血管疾病的發(fā)生率顯著升高，導(dǎo)致這類昏迷患者數(shù)量急劇增多，而外傷患者絕大多數(shù)是由交通事故和意外事件造成的，以交通事故為主。當(dāng)患者受到較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，引起比較嚴(yán)重的顱腦外傷時就可出現(xiàn)昏迷癥狀。中毒患者常為酒精中毒、一氧化碳中毒、農(nóng)藥中毒和鎮(zhèn)靜藥物中毒，其特點是比較年輕，以青壯年人群為主。占據(jù)第三位的原因為代謝性疾病，占比16.78%。最常見的為糖尿病性低血糖昏迷，尿毒癥、肺性腦病、肝性腦病等全身慢性疾病引起的昏迷亦不少見。不管患者是由于哪一種疾病引起的昏迷，在其發(fā)生昏迷后，臨床醫(yī)師均無法從患者口中獲知相應(yīng)的昏迷原因，從而給臨床診斷和救治帶來困難。而準(zhǔn)確判斷昏迷患者的昏迷原因，是確保對其進行有效的院前急救的關(guān)鍵所在。因此，在對患者實施院前急救的過程中可以從以下幾個環(huán)節(jié)入手：①生命體征檢查聯(lián)合體格檢查：對于絕大多數(shù)的昏迷患者來說，可以通過對其實施生命體征檢查和體格檢查來找出其病因。首先通過血壓檢查，判斷患者是否患有心血管疾病。其次通過神經(jīng)系統(tǒng)和瞳孔檢查，判斷患者是否患有腦血管疾病。②觀察周圍環(huán)境：首先觀察現(xiàn)場是否有藥瓶、未服完的藥物以及其他可疑的物品等，注意患者身上及其呼出氣體是否存在特殊氣味，從而對導(dǎo)致患者中毒的毒物進行初步判斷。對于確診為中毒的患者，及時給予特效解毒劑，能夠有效提升患者的救治效果。其次觀察患者隨身攜帶的物品，隨身攜帶胰島素針的患者，發(fā)生低血糖的可能性極大；隨身攜帶救心丸的患者，存在心臟病的可能性較大。以上這些重要信息，可以輔助臨床診斷，為及時采取有效救治提供有力幫助。外傷引起昏迷的患者，一般都存在明顯的外傷史或創(chuàng)傷痕跡，因此比較容易做出判斷。但是對于這類患者需要明確其受傷部位，現(xiàn)場給予止血、擴容、抗休克等處理，盡早聯(lián)系相關(guān)科室做好手術(shù)準(zhǔn)備，以便到院后及時采取手術(shù)治療。

院前急救昏迷患者的過程中，醫(yī)護人員可以通過仔細查體、快速分析所獲信息，運用全面的思維，對患者的情況進行判斷。在明確患者昏迷原因的基礎(chǔ)上，為了進一步提升昏迷患者的院前急救治療效果，該研究認(rèn)為還需加強以下幾點：①優(yōu)化院前急救體系：對于昏迷患者來說，從發(fā)病到救治時間的長短是影響患者救治效果的一個重要因素。因此，優(yōu)化院前急救體系，有效縮短從呼救到接受院前救治的時間，提高急救反應(yīng)速度，為救治患者爭取更多寶貴的時間，對于提高院前急救效果非常重要。該次研究中，醫(yī)護人員達到患者昏迷現(xiàn)場的時間，最短5 min，最長20 min，平均時間保持在8 min左右；而現(xiàn)場救治時間，最短10 min，最長30 min，平均時間20 min左右；途中救治時間最短5 min，最長12 min，平均時間8 min左右。而國際規(guī)定的急救反應(yīng)時間為5～10 min左右，與這一數(shù)據(jù)相比，該急救中心的8 min左右的急救反應(yīng)時間與國際水平相當(dāng)，為患者的救治爭取到了寶貴的時間。對于腦卒中昏迷患者來說，時間就是生命。針對這一情況，該急救中心優(yōu)化了院前急救流程，調(diào)度在派出救護車之后，由救護車內(nèi)的醫(yī)護人員以電話的形式向呼救人員或患者家屬詢問患者的病情，了解患者的病史、發(fā)病時間、肢體活動及意識狀態(tài)等情況，指導(dǎo)現(xiàn)場人員對患者實施急救。當(dāng)救護車到達患者發(fā)病現(xiàn)場后，醫(yī)護人員立即對患者的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓、心率等生命體征進行全面檢查，根據(jù)檢查結(jié)果給予相應(yīng)的急救處理，然后及時快速平穩(wěn)轉(zhuǎn)運患者。轉(zhuǎn)運過程中，醫(yī)護人員全程嚴(yán)密觀察患者病情變化，繼續(xù)做好各項搶救工作；盡早與院內(nèi)相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系，向其介紹患者病情，促使院內(nèi)做好搶救準(zhǔn)備，以便使患者到達醫(yī)院后能在第一時間得到及時有效的臨床救治，為患者實施超早期手術(shù)治療爭取時間。②合理選擇救護車和救護人員：對于昏迷患者的救治，需選擇監(jiān)護型的救護車，且要配備齊全各類車載醫(yī)療設(shè)備。同時，隨車的救治人員需選擇急診救治經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員。③加強對公眾的急救宣傳教育：根據(jù)2015版心肺復(fù)蘇和心血管急救指南中的相關(guān)規(guī)定及操作標(biāo)準(zhǔn)對公眾進行心肺復(fù)蘇技術(shù)宣傳教育，以此縮短昏迷患者心肺復(fù)蘇搶救的啟動時間，提高昏迷患者心肺復(fù)蘇救治效果。研究表明，對于心跳呼吸驟停的患者，在其發(fā)病后第一時間進行有效的心肺復(fù)蘇，可以明顯提高患者生存率，降低患者病死率[8]；除顫每延遲1 min，復(fù)蘇成功率下降7%～10%。因此，昏迷患者發(fā)生心跳呼吸驟停后立即實施心肺復(fù)蘇，具有重要意義。

綜上所述，昏迷患者往往病情較重，病情進展速度較快，死亡率較高，這就要求院前急救人員要在較短的時間內(nèi)快速地對患者的病情做出判斷，并給予有效的初步急救治療，才能夠確?；杳曰颊攉@得良好的急救治療效果，有效改善昏迷患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2018-04-27）