羅丹青　林邯楓　李微微

[摘要] 目的 研究子宮背帶縫合術(shù)配伍治療難治性產(chǎn)后出血的臨床價值。 方法 回顧性分析2014年10月—2017年10月于該院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后均因?qū)m縮乏力發(fā)生難治性產(chǎn)后出血的70例患者，分析對照組、觀察組，各35例，對照組采用雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎和宮腔填紗治療，觀察組是雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎和子宮背帶縫合術(shù)治療，對比兩組療效、出血量及感染率。結(jié)果 治療后，觀察組出血量平均為（716.45±201.48）mL，顯著少于對照組（1 208.84±402.56）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。觀察組治療有效率94.29%高于對照組77.14%（χ2=4.200，P=0.040）；觀察組感染率2.86%顯著低于對照組17.14%（χ2=3.968，P=0.046）。結(jié)論 對難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦實(shí)施子宮背帶縫合配伍治療止血效果十分理想，安全性高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 難治性產(chǎn)后出血；子宮背帶縫合術(shù)；子宮動脈上行支結(jié)扎；應(yīng)用價值

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（c）-0027-03

Clinical Analysis of the Treatment of Refractory Postpartum Hemorrhage by Combined Uterus Suture

LUO Dan-qing， LIN Han-feng， LI Wei-wei

Department of Obstetrics， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective To study the clinical value of combined uterine sutures for the treatment of refractory postpartum hemorrhage. Methods 70 patients who were refractory to postpartum hemorrhage due to uterine inertia after cesarean section in the hospital from October 2014 to October 2017 were retrospectively analyzed， and were divided into the control group， observation group， 35 cases each， control group adopted uterine artery ascending ligation and uterine cavity filling for treatment. The observation group was treated with bilateral uterine artery ascending branch ligation and uterine strap suture. The efficacy， blood loss and infection rate of the two groups were compared. Results After treatment， the mean blood loss in the observation group was （716.45±201.48）mL was significantly less than that in the control group （1 208.84±402.56）mL. The difference was statistically significant（P=0.000）. The observation group had a treatment efficiency of 94.29% higher than that of the control group （77.14%） （χ2=4.200， P=0.040）； the observation group infection rate of 2.86% was significantly lower than the control group of 17.14% （χ2=3.968， P=0.046）. Conclusion The combination of uterine-strap suture for the treatment of refractory postpartum hemorrhage is effective， and the safety is high. It is worthy of promotion.

[Key words] Refractory postpartum hemorrhage； Uterine strap suture； Uterine artery ascending branch ligation； Application value

產(chǎn)后出血是指產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道出血量≥500 mL，而難治性產(chǎn)后出血則是指產(chǎn)后1 h內(nèi)出血量≥1 500 mL且經(jīng)保守治療難以起效或凝血功能出現(xiàn)障礙，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，難治性產(chǎn)后出血病情嚴(yán)重、出血量大，短時間內(nèi)產(chǎn)婦會出現(xiàn)休克及臟器功能衰竭等并發(fā)癥，若治療不及時甚至危機(jī)產(chǎn)婦生命安全[1]。產(chǎn)后出血的最主要原因是宮縮乏力性產(chǎn)后出血，因此及時對宮縮乏力性產(chǎn)后出血進(jìn)行有效的處理，能夠有效降低孕產(chǎn)婦的病死率。而在搶救產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦生命過程中運(yùn)用常規(guī)治療卻沒有得到顯著的效果時，通常會采取子宮切除術(shù)，導(dǎo)致患者失去生育功能，對患者的生活質(zhì)量造成較大的影響。因此需要尋求一種快速、簡便、有效的處理產(chǎn)后出血方法。該研究于2014年10月—2017年10月采用子宮背帶縫合術(shù)配伍治療35例難治性產(chǎn)后出血患者后療效較為顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于該院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后均因?qū)m縮乏力發(fā)生難治性產(chǎn)后出血的70例患者，按照治療方式不同隨機(jī)將其分為對照組和觀察組。對照組35例，年齡23～38歲，平均年齡（29.36±2.17）歲，孕周35～40周，平均（37.82±1.45）周，其中初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；觀察組35例，年齡22～37歲，平均年齡（28.63±2.24）歲，孕周34～41周，平均（38.41±1.39）周，其中初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。所有患者均符合難治性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，將兩組患者年齡、孕周、產(chǎn)次等資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均給予患者常規(guī)治療，主要為按摩子宮并使用縮宮藥物進(jìn)行治療，若是治療后無效，子宮仍不斷大量出血，對照組給予雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎后宮腔填紗，觀察組在雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，后行子宮背帶縫合術(shù)治療。

1.2.1 對照組 行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎后宮腔填塞：醫(yī)師手握子宮并拉倒一側(cè)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)切口下3 cm左右處可感受到子宮脈搏，利用可吸收線穿過沒有血管的區(qū)域結(jié)扎子宮動脈，整個流程需嚴(yán)格按照無菌操作以避免發(fā)生感染。然后使用自制紗布8 cm×2 cm，共為4層紗布先高溫滅菌處理，從宮腔底部將紗條塞入宮腔，此時要注意將宮腔全部塞滿，不能有空隙從而避免積血。使用宮縮劑增強(qiáng)止血效果，待止血完全后縫合傷口，縫合時注意避開紗條。24 h后可將紗條取出，并使用宮縮劑加快子宮收縮。

1.2.2 觀察組 雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎后子宮背帶縫合術(shù)（B-L ynch縫合術(shù)），雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎方法同上，后行背帶縫合術(shù)，用0號可吸收線于子宮切口距右側(cè)3 cm的右下緣3 cm處進(jìn)針，可吸收線穿過宮腔至切口上緣距側(cè)方4 cm處進(jìn)針，可吸收線拉至宮底加壓于宮底距宮角約3～4 cm處，可吸收線由宮底垂直繞向后壁，與前壁相同部分進(jìn)針至宮腔，水平進(jìn)針至左側(cè)后壁，將可吸收線垂直通過宮底至子宮前壁，如同子宮右側(cè)的部位進(jìn)針于左側(cè)子宮上下緣，拉緊縫線打結(jié)，重點(diǎn)對每一次穿插縫合線須依次調(diào)整緊抽，保證子宮肌層形成機(jī)械性壓迫力，在操作中注意線縫張力合適，避免松動，滑脫，隨后再細(xì)致觀察患者子宮收縮狀態(tài)，明確患者子宮收縮肌力恢復(fù)后逐層關(guān)腹。操作時注意排空子宮，縫合時基于不損傷子宮的基本原則，維持子宮一定彎曲和張力，留下通道以便于宮腔內(nèi)殘留碎片、分泌物及積血排出。

1.3 評價指標(biāo)

治療后停止出血或出血量<50 mL/h，排尿量>30 mL/h，子宮明顯開始收縮為有效；治療后排尿量<30 mL/h或無排尿，出血量>50 mL/h，子宮收縮緩慢為無效。同時記錄兩組感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

將該研究結(jié)果數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件中分析，計數(shù)資料以（%）率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（x±s），比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，觀察組出血量平均為（716.45±201.48）mL顯著少于對照組（1 208.84±402.56）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.471，P=0.000<0.05）。觀察組治療有效率94.29%高于對照組77.14%；觀察組感染率2.86%顯著低于對照組17.14%（P<0.05），見表1。

3 討論

產(chǎn)后出血是臨床婦產(chǎn)科中較為常見的一種威脅產(chǎn)婦生命安全的并發(fā)癥，產(chǎn)婦死亡的主要原因就是產(chǎn)后出血[2]。難治性產(chǎn)后出血，由于巨大兒、羊水過多、多胎等因素造成子宮畸形、局部薄弱、過度膨脹或胎盤前置等癥狀從而導(dǎo)致子宮無法完全收縮或是不收縮，常規(guī)保守治療作用甚微，在過去若是產(chǎn)婦出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出則需將子宮切除從而挽救其生命[3]。難治性產(chǎn)后出血的診斷為胎兒分娩出后24 h內(nèi)出血量超過1 500 mL并伴隨有低血容量的表現(xiàn)，進(jìn)行常用的宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩等保守醫(yī)治措施后沒有得到良好的止血效果，需要運(yùn)用外科手術(shù)、介入治療，嚴(yán)重者需要子宮切除等[4]。孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血情況，應(yīng)及時給予一線藥物、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守治療方法后仍然不能止血，就應(yīng)該及時采取外科手術(shù)或介入治療[5]。高文舉[6]認(rèn)為，處理應(yīng)遵循最短的時間、最有效的治療手法，達(dá)到最有效的止血效果的原則?，F(xiàn)在難治性產(chǎn)后出血有宮腔紗條填塞術(shù)、宮腔球囊填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎、介入治療以及子宮切除術(shù)等治療方法[7]。該研究中主要采用宮腔填紗、子宮背帶縫合術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血，并對此展開探討。

傳統(tǒng)的子宮全切手術(shù)雖然可以做到有效的止血，但卻使得患者往后再也不能生育，給患者造成身體傷害的同時也帶來了心理傷害。在該次研究中，對照組展開治療所運(yùn)用的方案為宮腔填塞紗布方案，此法能夠讓患者因子宮收縮乏力而造成的產(chǎn)后出血得到一定的緩解。但是有3個因素使得其不能發(fā)揮更好的臨床價值。①在宮腔內(nèi)很難用紗布將其填滿，即使只是有細(xì)小空隙的存在，也會對止血效果造成一定的不良影響。②很難發(fā)現(xiàn)存在的隱匿性出血現(xiàn)象，造成無法準(zhǔn)確的判斷出血情況或是不能及時判斷。③在治療過程中比較容易出現(xiàn)感染情況，使得患者病情加重。肖美滿[8]研究中指出，借由子宮背帶縫合術(shù)配伍對難治性產(chǎn)后出血展開治療，可將治療有效率保持在90%以上，以確保該部分患者的綜合診治效果。而在該次研究中，觀察組整體治療有效率為94.29%，與其研究基本相符。

宮腔填紗是臨床上常用的產(chǎn)后止血方法，平均填塞成功時間8～48 h，但由于紗布難以將宮腔均勻填塞，容易留有空隙，止血效果并不理想，同時無法對隱匿性出血作出及時、準(zhǔn)確的判斷，導(dǎo)致術(shù)后感染率大大增加。子宮動脈上行支結(jié)扎具有良好的止血效果，保留子宮的同時還能有效減少并發(fā)癥發(fā)生。但實(shí)施此法不僅需要要求醫(yī)師具有豐富的盆腔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)還需要有相應(yīng)的先進(jìn)設(shè)備及血管造影技術(shù)；另一方面，患者必須在病情穩(wěn)定的前提下承受時間較長的搬運(yùn)，但由于難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦病情危急，不能承受長時間搬運(yùn)，若是稍有差錯將對治療效果造成嚴(yán)重影響，因此基層醫(yī)院由于其設(shè)備較為落后及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不夠豐富而無法施展此術(shù)。子宮背帶縫合配伍治療即聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎、子宮背帶縫合術(shù)2種方法治療，相互協(xié)同，操作簡單且止血效果良好。子宮背帶縫合術(shù)也就是B-L ynch縫合術(shù)，最先由英國報道，這是一種新的外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫合方法，特別適合在剖宮產(chǎn)手術(shù)中運(yùn)用一般處理措施后無效的宮縮乏力性產(chǎn)后出血中使用，此種方法能夠避免子宮切除，使患者的生育能力得以保留[9]。子宮背帶縫合術(shù)目的在于連續(xù)對子宮血管系統(tǒng)實(shí)施垂直加壓，有效擠壓弓狀血管，壓迫血竇促進(jìn)血栓形成從而止血。李春季[10]研究看結(jié)果顯示，子宮背帶縫合術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎和宮腔填紗治療后患者的出血量極大降低，約在（745.97±185.96）mL，可將術(shù)中對患者造成的損害控制在最小，而在該次研究中觀察組出血量為（716.45±201.48）mL，遠(yuǎn)低于對照組，與其研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，采用子宮背帶縫合配伍治療難治性產(chǎn)后出血可有效快速止血，減少并發(fā)癥。子宮背帶縫合術(shù)還具備簡單易行的操作、止血迅速可靠以及保留患者子宮等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣使用，特別適合在基層醫(yī)院推廣使用。

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（收稿日期：2018-04-21）