高新明 曹賀 鄧芬芬 Karthikeyan Arcot Sadagopan Dennis Lam 尉洋

[摘要]目的 探討右美托咪定用于眼科斜視手術(shù)自控鎮(zhèn)靜的效果及安全性。方法 選取2016年10月～2017年10月于我院眼科行斜視手術(shù)的40例患者作為研究對象，年齡16～35歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級，將其隨機(jī)分為對照組（C組）和自控鎮(zhèn)靜組（PCS組），每組各20例。C組患者恒速泵注（10 ml/h）生理鹽水。PCS組患者局麻前靜脈泵注負(fù)荷量右美托咪定0.2 μg/kg，10 min注完，局麻后給予維持量右美托咪定0.1 μg/（kg·h），單次量1.0 ml/次（4 μg/ml），鎖定時間60 s。比較兩組患者的泵注負(fù)荷量前（T0）、負(fù)荷量結(jié)束時（T1）、手術(shù)開始時（T2）、術(shù)中5 min（T3）、術(shù)中10 min（T4）、術(shù)中20 min（T5）、術(shù)中30 min（T6）、術(shù)畢（T7）時的MAP、HR、SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，患者的合作度、滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并觀察PCS組患者的按壓次數(shù)。結(jié)果 PCS組患者T2～T7的MAP均低于T0，且均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PCS組患者T1～T7的HR均明顯低于T0，且均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組患者T1～T7的MAP、HR與T0比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T0、T1、T7的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PCS組患者T2～T7的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組患者T1～T6的Ramsay鎮(zhèn)靜評分與T0比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），C組患者T7的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PCS組患者T2～T6的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PCS組患者的滿意度及合作度均優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PCS組患者術(shù)中牽拉不適、躁動和呻吟的發(fā)生率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者眼心反射的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PCS組患者給予負(fù)荷量后，有效按壓次數(shù)為（10.7±5.9）次。結(jié)論 右美托咪定自控鎮(zhèn)靜可安全有效地應(yīng)用于眼科斜視手術(shù)，能充分體現(xiàn)個體化用藥，患者滿意度明顯增高。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；自控鎮(zhèn)靜；手術(shù)；斜視；局麻

[中圖分類號] R713.54 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（c）-0017-05

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of Dexmedetomidine for patient-controlled sedation （PCS） in ophthalmologic strabismus surgery. Methods A total of 40 patients with ophthalmologic strabismus who were performed with surgeries in our hospital from October 2016 to October 2017 were selected. They were aged from 16 to 35 years old， with ASA Ⅰ or Ⅱ， and were randomly assigned to control group （C group） and patient-controlled sedation group （PCS group）， with 20 cases in each group. In the control group， normal saline at a constant velocity of 1.0 ml/h was pumped. In the PCS group， 0.2 μg/kg Dexmedetomidine before local anesthesia was intravenously pumped within 10 min. After that， 0.1 μg/（kg·h） Dexmedetomidine as a maintenance dose was provided in a single dose of 1.0 ml once （4 μg/ml） at 60 s. The indexes of heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， oxyhemoglobin saturation （SpO2）， and Ramsay sedation score before pump loading （T0）， end of loading （T1）， surgery beginning （T2）， 5 min during surgery （T3）， 10 min during surgery （T4）， 20 min during surgery （T5）， 30 min during surgery （T6）， termination of surgery （T7）， degree of cooperation， satisfaction， and the incidence of adverse reactions were compared between two groups. The number of compressions in the PCS group was recorded. Results The MAP of T2-T7 in the PCS group were lower than that of T0， which was lower than that in the C group， with statistically significant difference （P<0.05）. The HR of T1-T7 in the PCS group were significantly lower than that of T0， which were lower than that in the C group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between MAP， HR of T1-T7 and T0 in the C group （P>0.05）. There was no significant difference in Ramsay sedation scores of T0， T1 and T7 in the two groups （P>0.05）. The Ramsay sedation scores of T2-T7 in the PCS group were higher than those of T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in Ramsay sedation scores of T1-T7 and T0 in two groups （P>0.05）. The Ramsay sedation score of T7 in the C group was higher than that of T0， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The Ramsay sedation scores of T2-T6 in the PCS group were higher than those in the C group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction and cooperation of patients in the PCS group were better than those in the C group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of discomfort， agitation， and moan in the PCS group was significantly lower than that in the C group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of oculocardiac reflex between two groups （P>0.05）. After the patients in the PCS group were given a load， the number of effective compressions was （10.7±5.9）. Conclusion Dexmedetomidine in PCS can be safely and effectively used in ophthalmologic strabismus surgery. It can fully reflect the individualized medication and the patients′ satisfaction is significantly higher.

[Key words] Dexmedetomidine； Patient-controlled sedation； Surgery； Strabismus； Local anesthesia

傳統(tǒng)局麻眼科手術(shù)患者均存在不同程度的焦慮與疼痛，尤其以斜視矯治術(shù)的患者為甚。右美托咪啶（Dexmedetomidine）是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及鎮(zhèn)痛作用，對呼吸無抑制。其用于術(shù)中鎮(zhèn)靜在國內(nèi)外已被大量報道[1-2]，但用于術(shù)中自控鎮(zhèn)靜（patient-controlled sedation，PCS）的研究比較少見，本研究選取我院收治的40例斜視手術(shù)患者作為研究對象，旨在觀察右美托咪定自控鎮(zhèn)靜用于眼科斜視手術(shù)的鎮(zhèn)靜效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2017年10月于我院眼科行斜視手術(shù)的40例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：無插管困難者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全者；各類精神系統(tǒng)疾病、語言溝通障礙者；無自控操作能力者；近期服用或注射鎮(zhèn)靜或精神類藥物、呼吸道梗阻、心功能不全、病竇綜合征或嚴(yán)重竇緩者。將其隨機(jī)分為對照組（C組）和自控鎮(zhèn)靜組（PCS組），每組各20例。C組中，男14例，女6例；平均年齡（26.2±6.5）歲；平均體重（49.8±5.8）kg。PCS組中，男14例，女6例；平均年齡（26.4±6.3）歲；平均體重（50.2±6.1）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

手術(shù)者為同一醫(yī)護(hù)人員，向患者介紹PCS泵原理、使用方法，以及安全性，保證麻醉醫(yī)生全程監(jiān)控，消除其不必要的顧慮?；颊咝g(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲2 h，所有患者術(shù)前均未予鎮(zhèn)靜藥。入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等。鼻管吸氧3 L/min，開放外周靜脈通道，輸注生理鹽水200 ml/h。C組患者采用恒速泵輸注（10 ml/h）生理鹽水至手術(shù)結(jié)束。PCS組患者采用ZZB-I型愛朋全自動注藥泵（apon，南通愛普醫(yī)療器械有限公司）自控鎮(zhèn)靜，靜脈泵注負(fù)荷量鹽酸右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1702251，配制濃度4 μg/ml）0.2 μg/kg，10 min注完，開始局麻，局麻藥為0.375%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，批號：160304）+1.0%利多卡因（北京市永康藥業(yè)有限公司，批號：H20161819）5～10 ml行球后神經(jīng)阻滯，局麻成功后，靜脈給予維持量右美托咪定0.1 μg/（kg·h），單次量1.0 ml/次，鎖定時間60 s，用藥至手術(shù)結(jié)束。當(dāng)患者HR減慢并<50次/min時，予靜注阿托品0.5 mg；若患者SpO2下降并<93%時，則喚醒患者，采取吸氧等措施。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的泵注負(fù)荷量前（T0）、負(fù)荷量結(jié)束時（T1）、手術(shù)開始時（T2）、術(shù)中5 min（T3）、術(shù)中10 min（T4）、術(shù)中20 min（T5）、術(shù)中30 min（T6）、術(shù)畢（T7）時的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，患者的合作度、滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并記錄PCS組患者的按壓次數(shù)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，1分：清醒，焦慮；2分：清醒，不焦慮；3分：迷糊，對命令有反應(yīng)；4分：入睡，對刺激反應(yīng)靈敏；5分：入睡，對刺激反應(yīng)遲鈍；6分：對強(qiáng)刺激無反應(yīng)[3]。合作度評分標(biāo)準(zhǔn)，1分：非常不合作；2分：持續(xù)性用力進(jìn)行制約；3分：間斷體動需制約；4分：偶爾體動無需制約；5分：非常合作。滿意度評分標(biāo)準(zhǔn)，1分：非常不滿意；2分：比較不滿意；3分：一般；4分：比較滿意；5分：非常滿意。不良反應(yīng)情況包括眼心反射[4]（在牽拉眼球時，心率驟減≥7～10次/min或降低10%～20%者，即為眼心反射陽性）、牽拉不適、躁動和呻吟、低氧血癥、呼吸暫停等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點(diǎn)MAP、HR的比較

兩組患者在T0的MAP、HR及T1的MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PCS組患者T2～T7的MAP均低于T0，且均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PCS組患者T1～T7的HR均明顯低于T0，且均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組患者T1～T7的MAP、HR與T0比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者不同時間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較

兩組患者T0、T1、T7的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；PCS組患者T2～T7的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C組患者T1～T6的Ramsay鎮(zhèn)靜評分與T0比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；C組患者T7的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PCS組患者T2～T6的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者滿意度及合作度評分的比較

PCS組患者的滿意度優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=8.42，P<0.05）。PCS組患者的合作度優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=7.95，P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

PCS組患者術(shù)中牽拉不適、躁動和呻吟的發(fā)生率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者眼心反射的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

大部分患者對區(qū)域麻醉操作和手術(shù)有緊張、焦慮和恐懼心理，術(shù)中易發(fā)生心率增快、血壓升高和心律失常，甚至誘發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此消除患者的焦慮、緊張情緒，增加患者術(shù)中的舒適度及手術(shù)的配合度成為眼科局部麻醉手術(shù)迫切需要解決的問題。2014年，張斯等[5]將右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg，維持量0.1 μg/（kg·h）用于眼科手術(shù)鎮(zhèn)靜取得滿意效果。與錢傳沐等[6]的研究相比，本研究設(shè)計同樣采用右美托咪定負(fù)荷劑量+背景劑量+單次劑量+鎖定時間的給藥模式，參數(shù)設(shè)定也較小，但針對眼科手術(shù)的特點(diǎn)，負(fù)荷量稍偏大，以確保手術(shù)開始前即到達(dá)適度的鎮(zhèn)靜，鎖定時間設(shè)定也偏長。此方案特點(diǎn)主要在于保留患者自主控制的空間，減少個體化差異，更有利于實(shí)現(xiàn)個體化給藥，與Mazanikov等[7-8]的觀點(diǎn)一致。

患者術(shù)中保持清醒鎮(zhèn)靜，可有效穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制交感神經(jīng)過度興奮，使患者感覺更舒適。本研究結(jié)果提示，PCS組患者T2～T7的MAP均低于T0，但下降幅度在20%以內(nèi)，且均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PCS組患者T1～T7的HR均明顯低于T0，且均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但無需特殊處理。針對右美托咪定起效稍慢的藥理特點(diǎn)[9]，本研究設(shè)計PCS組患者局麻開始前10 min給予右美托咪定適當(dāng)?shù)呢?fù)荷量，待實(shí)施局麻時患者的疼痛和焦慮已得到緩解或消除，手術(shù)開始時BP和HR漸趨于穩(wěn)定。另外，PCS組患者在術(shù)中刺激較大的時間點(diǎn)也未出現(xiàn)BP和HR的劇烈波動，這樣不僅有利于手術(shù)部位的止血及手術(shù)效果，還能避免心腦血管疾病患者的并發(fā)癥發(fā)生，使其手術(shù)期間更為安全。

在斜視手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)生要求患者術(shù)中安靜合作，既要防止鎮(zhèn)靜不足影響手術(shù)合作，又要避免鎮(zhèn)靜過度導(dǎo)致術(shù)中入睡，給手術(shù)帶來潛在風(fēng)險，因此，本研究及時喚醒Ramsay鎮(zhèn)靜評分達(dá)4分入睡的患者。從鎮(zhèn)靜評分看，PCS組患者鎮(zhèn)靜適度，未發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足（1分）以及鎮(zhèn)靜過度（5或6分）的患者，術(shù)畢患者均神志清醒。本研究結(jié)果提示，PCS組患者T2～T7的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PCS組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分逐漸升高，在T7時基本恢復(fù)至T2時水平，PCS組患者術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分維持在2～4分，提示即使手術(shù)刺激較大的時間點(diǎn)，PCS組患者通過按壓手柄仍能保持較好的鎮(zhèn)靜程度，緊張焦慮情況明顯緩解。

手術(shù)操作是引起疼痛的主要因素。然而有研究表明，疼痛與焦慮水平有關(guān)，疼痛會引起焦慮，而焦慮可加重疼痛。右美托咪定除具有明顯的有鎮(zhèn)靜作用外，還具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，儲曉英等[10-12]于術(shù)前15 min將右美托咪定靜滴鎮(zhèn)靜，發(fā)現(xiàn)可明顯降低患者圍術(shù)期的焦慮。本研究也提示，PCS組患者牽拉不適、躁動和呻吟的發(fā)生率明顯低于C組，C組患者術(shù)中有較為嚴(yán)重的焦慮和疼痛感。同時，PCS組患者術(shù)中極少體動，PCS組患者的滿意度及合作度均優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示右美托咪定的自控鎮(zhèn)靜應(yīng)用于眼科斜視手術(shù)是行之有效的[13-14]。

在自控鎮(zhèn)靜過程中，PCS組患者給予負(fù)荷量后，有效按壓次數(shù)為0～24次，平均（10.7±5.9）次；未見明顯呼吸抑制，SpO2在正常范圍，提示患者對鎮(zhèn)靜需求的個體差異較大[15-16]。不良反應(yīng)方面，本研究結(jié)果提示，PCS組患者術(shù)中牽拉不適、躁動和呻吟的發(fā)生率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者眼心反射的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），雖均可自行緩解，但提示患者自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不能防止眼心反射的發(fā)生[17-18]。胡建等[19-20]研究表明，右美托咪定對SpO2和呼吸頻率無影響，呼吸抑制作用較小。本研究結(jié)果也提示，PCS組患者的SpO2在正常范圍，PCS組雖然出現(xiàn)低血壓及心動過緩的患者，但未出現(xiàn)需要干預(yù)的患者，可能與本研究適度鎮(zhèn)靜的用藥量有關(guān)。盡管如此，術(shù)中鼻管給氧，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測尤其是心電圖和呼吸方面的監(jiān)護(hù)是必不可少的。

綜上所述，右美托咪定自控鎮(zhèn)靜可安全有效地應(yīng)用于眼科斜視手術(shù)，能充分體現(xiàn)個體化用藥，患者滿意度明顯增高。

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