羅小燕　葉翠云　鄧春紅

[摘要]目的 探討品管圈在闌尾切除圍術(shù)期無痛病房管理中的應(yīng)用效果。方法 將2017年1～12月在我院行闌尾切術(shù)手術(shù)治療的160例患者按照入院時間順序進(jìn)行分組，其中將2017年1～6月的80例患者作為對照組，采用常規(guī)護(hù)理方案；將2017年7～12月的80例患者作為觀察組，采用品管圈管理方案。比較兩組患者的疼痛知識評分，術(shù)后8、24、48 h的VAS評分、下床活動時間及對鎮(zhèn)痛服務(wù)滿意度。結(jié)果 觀察組干預(yù)后的疼痛知識評分和對鎮(zhèn)痛管理的總滿意率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后8、24、48 h的VAS評分均低于對照組，術(shù)后下床活動時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 品管圈可有效提升闌尾切除圍術(shù)期無痛病房的管理水平，減輕術(shù)后疼痛感，提高患者對鎮(zhèn)痛的滿意度，在臨床值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]品管圈；闌尾切除術(shù)；無痛病房

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0156-04

Application effect of quality control circle in painless ward management during perioperative period of appendectomy

LUO Xiao-yan YE Cui-yun DENG Chun-hong

Department of General Surgery， People′s Hospital of Gaoming District in Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528500， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of quality control circle in painless ward management during perioperative period of appendectomy. Methods All of 160 cases treated by appendectomy in our hospital from January to December in 2017 were divided into two groups according to the order of admission time. Among them， 80 patients from January to June in 2017 were set up as the control group， and the group was given the routine nursing program. 80 patients from July to December in 2017 were set up as the observation group， and the group was given quality control circle program. The score of pain knowledge， VAS score after 8， 24， 48 h operation and out of bed activity time and the satisfaction degree with analgesia service were compared in patients between the two groups. Results The score of pain knowledge and the total satisfaction rate with the management of analgesia in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）.The VAS scores after 8， 24， 48 h operation in the observation group was lower than those of the control group， and out of bed activity time in the observation group was shorter than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The quality control circle can effectively improve the management level of the painless ward in appendectomy， relieve postoperative pain and improve the patients′ satisfaction degree with pain relief. It is worth further promoting in clinic.

[Key words] Quality control circle； Appendectomy； Painless ward

無痛病房以標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的管理原則[1]，減少患者因手術(shù)及創(chuàng)傷所誘發(fā)的疼痛，以達(dá)到術(shù)后微痛或無痛的目的，幫助患者術(shù)后保持安全舒適的狀態(tài)，減輕手術(shù)所造成的應(yīng)激反應(yīng)[2]。既往臨床醫(yī)護(hù)人員對術(shù)中疼痛及術(shù)后疼痛明顯時才給予鎮(zhèn)痛，未進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛用藥，延誤患者康復(fù)[3]。品管圈（quality control circle，QCC）是一種科學(xué)的管理方式，是由相同、相近或者互補性質(zhì)的工作場所的人員自動自發(fā)組成團(tuán)隊，按照一定的流程進(jìn)行相互協(xié)作，及時解決工作中存在的實際問題[4]。我科將QCC工具運用于闌尾切除圍術(shù)期無痛病房的建設(shè)和管理中，取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。選取2017年1～12月在我院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為闌尾炎，且擬行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)；年齡18～60周歲；患者神志清楚，并自愿參與本研究。根據(jù)患者接受手術(shù)治療時間進(jìn)行分組，其中2017年1～6月的80例患者設(shè)為對照組，2017年7～12月的80例患者設(shè)為觀察組。其中觀察組：男44例，女36例；年齡18～60歲，平均（36.46±12.40）歲。對照組：男47例，女33例；年齡18～59歲，平均（36.98±12.52）歲。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在氣管插管全麻后行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

對照組采用常規(guī)護(hù)理方案，在術(shù)后常規(guī)采用鎮(zhèn)痛泵治療，若術(shù)后疼痛疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分≥3分則給予曲馬多0.1 g，肌內(nèi)注射，并觀察藥物的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

觀察組采用QCC活動管理方案，具體實施如下。

1.2.1成立QCC小組 由8名醫(yī)護(hù)人員自發(fā)組織成立，包括醫(yī)生2名、護(hù)士長1名、護(hù)士5名，經(jīng)過小組開會討論決定由護(hù)士長擔(dān)任圈長，圈徽設(shè)為“愛心圈”，在紅色愛心形狀里插入一雙握手的動作，寓意著“通過醫(yī)護(hù)合作，減輕患者痛苦”。小組按照PDCA原則進(jìn)行活動。

1.2.2明確活動主題 通過小組進(jìn)行討論提出以下3個主題：“降低闌尾炎術(shù)后疼痛，提升患者對鎮(zhèn)痛管理的滿意度”“闌尾炎術(shù)后鎮(zhèn)痛泵規(guī)范化使用”“闌尾炎術(shù)后疼痛加重因素分析及干預(yù)效果”。通過圈員討論并結(jié)合迫切性、可行性和圈能力進(jìn)行綜合評分，最終確定以“降低闌尾炎術(shù)后疼痛，提升患者對鎮(zhèn)痛管理的滿意度”為本次活動的主題。按照無痛病房的要求，規(guī)范闌尾炎術(shù)后疼痛管理流程，達(dá)到術(shù)后微痛或無痛的目的，為患者的早期康復(fù)提供有效依據(jù)。在明確活動主題后，將本活動方案上報至護(hù)理部，在獲得批準(zhǔn)后即開展。

1.2.3 分析闌尾炎術(shù)后疼痛現(xiàn)狀分析及目標(biāo)設(shè)定 通過圈員頭腦風(fēng)暴法分析，對闌尾炎術(shù)后疼痛情況及誘發(fā)的原因進(jìn)行分析，具體包括如下。①疼痛管理制度不完善：缺乏完善的闌尾炎術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方案。②醫(yī)護(hù)合作不密切：醫(yī)生與護(hù)士在患者疼痛評估和干預(yù)中存在脫節(jié)，不能及時預(yù)防和解決患者疼痛問題。③患者對鎮(zhèn)痛藥存在不合理認(rèn)知：患者及家屬認(rèn)為疼痛是正常的，擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥會導(dǎo)致成癮性或影響手術(shù)康復(fù)。并根據(jù)現(xiàn)狀值、圈能力和改善重點，設(shè)定本次品管圈活動目標(biāo)設(shè)為術(shù)后VAS評分<3分，患者對鎮(zhèn)痛的滿意率提升至95%以上。

1.2.4制定對策和實施方案 ①組織全科培訓(xùn)：邀請?zhí)弁垂芾砑八帉W(xué)專家對術(shù)后疼痛管理概念、進(jìn)展、藥物作用機制和使用方法進(jìn)行專題講座，并對全員進(jìn)行考核，保證人人通過考核。②強化醫(yī)護(hù)合作：由醫(yī)生負(fù)責(zé)病史采集、痛閾評價和疼痛規(guī)范化治療，護(hù)士負(fù)責(zé)開展健康宣教、疼痛觀察、癥狀評估和執(zhí)行治療，通過醫(yī)護(hù)合作共建無痛病房。③健康宣教：制定圍手術(shù)期疼痛宣教資料，包括視頻、手冊資料，并將相關(guān)資料上傳至微信中，患者入院后通過掃描二維碼即可觀看相關(guān)視頻資料，醫(yī)護(hù)人員及時解決患者存在的疑惑。④術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛：術(shù)后當(dāng)天返回病房3 h后或麻醉清醒進(jìn)行首次疼痛評估，在術(shù)后給予PCA聯(lián)用氟比洛芬酯50 mg，2次/d，連用3 d，并且每8 小時評估1次；若VAS評分≤3分時，采用轉(zhuǎn)移注意力、理療等非藥物止痛法，若36分，可采用強阿片類藥物（如哌替啶）。

1.2.5 反饋與改進(jìn) 全體圈員每月開展一次交流活動，由圈長對現(xiàn)階段取得的成效及存在的問題進(jìn)行說明，并由圈員集體討論改進(jìn)方案，保證存在的問題得到及時有效地解決。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

①疼痛知識問卷：采用自設(shè)問卷調(diào)查，包括疼痛概念、評估、非藥物止痛相關(guān)知識、藥物止痛相關(guān)知識、疼痛管理等5個維度20個條目，各條目滿分為5分，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的疼痛相關(guān)知識水平越高，經(jīng)測試該問卷Cronbach α=0.875，重測相關(guān)系數(shù)為0.872，內(nèi)容效度為0.851，具有良好的信效度。分別在入院后及出院時進(jìn)行評估。②術(shù)后疼痛情況：采用VAS評分法[5]，在疼痛評估尺上選出最能表達(dá)患者疼痛感受的數(shù)字，0和10分別在尺子兩端，分別代表無痛和劇痛，分別在術(shù)后8、24、48 h進(jìn)行評價。③下床活動時間及鎮(zhèn)痛滿意度：其中下床活動時候是指患者術(shù)后返回病房至下床活動的時間；鎮(zhèn)痛滿意度分為非常滿意、基本滿意和不滿意。總滿意率=（基本滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后疼痛知識評分的比較

兩組患者干預(yù)前的疼痛知識評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者干預(yù)前后的疼痛知識評分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且觀察組患者干預(yù)后的疼痛知識評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分的比較

觀察組患者在術(shù)后8、24、48 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后下床活動時間及鎮(zhèn)痛總滿意率的比較

觀察組患者術(shù)后下床活動為（6.34±1.99）h，短于對照組的（16.54±2.24）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=30.437，P<0.01）。觀察組患者對鎮(zhèn)痛管理的總滿意率為97.50%（78/80），高于對照組的63.75%（51/80），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.167，P<0.01）。

3討論

疼痛是外科術(shù)后最常見的臨床癥狀，是對機體組織損傷或潛在損傷的一種生理反應(yīng)[6]，并與體溫、心率、呼吸和血壓成為5個生命體征[7]，2001年世界疼痛大會指出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”[8]。疼痛可導(dǎo)致一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝和免疫功能的變化，嚴(yán)重影響術(shù)后患者機體損傷的修復(fù)[9]。闌尾術(shù)后疼痛屬于急性疼痛，臨床癥狀明顯，且主要集中在術(shù)后24～48 h內(nèi)顯著，可嚴(yán)重加重患者的身心負(fù)擔(dān)，影響其睡眠質(zhì)量[10-11]；此外，疼痛還嚴(yán)重限制患者術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，甚至導(dǎo)致下肢靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥[12-13]，不利于患者的康復(fù)。近年來，各種多項研究分別從微創(chuàng)手術(shù)、鎮(zhèn)痛藥物、無痛病房等角度進(jìn)行探討[14-17]。其中以疼痛標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化為原則的無痛病房模式廣泛運用于腫瘤、骨科的臨床管理中[16-17]，取得良好的效果。

QCC通過自下而上和全員參與質(zhì)量改進(jìn)，在活動開展中綜合運用頭腦風(fēng)暴法、集體討論，擬定和實施相應(yīng)對策[18]：①強調(diào)醫(yī)護(hù)共同參與無痛病房管理，闌尾炎術(shù)后疼痛管理需要醫(yī)護(hù)共同參與執(zhí)行，通過加強對全科疼痛相關(guān)知識的培訓(xùn)，強化在術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中的醫(yī)護(hù)配合[19]。②提升患者對疼痛的認(rèn)知水平，采用豐富的健康宣教形式告知患者疼痛的危害，告知止痛藥物并不會導(dǎo)致成癮性及影響康復(fù)進(jìn)程；并引導(dǎo)患者以術(shù)后應(yīng)達(dá)到微痛或無痛的狀態(tài)為目標(biāo)進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)其康復(fù)[20]。③多種鎮(zhèn)痛方案的聯(lián)合使用，本研究中患者均已在術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵，并針對VAS評分>3分的患者聯(lián)合弱阿片或強阿片類藥物鎮(zhèn)痛的方式，及時緩解患者的疼痛癥狀，可促進(jìn)患者早期下床活動，促進(jìn)其康復(fù)，提升患者對鎮(zhèn)痛管理的滿意度。同時QCC還是一個持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程，本研究通過定期對無痛病房開展中存在的問題進(jìn)行反饋，保證無痛病房管理得到持續(xù)有序地開展。

綜上所述，無痛病房是闌尾炎術(shù)后患者疼痛管理的一種有效方式，通過開展QCC活動，強化在無痛病房管理中的醫(yī)護(hù)合作，完善臨床健康宣教管理流程和鎮(zhèn)痛方案，可有效提升患者的疼痛知識評分，減輕術(shù)后疼痛感，促進(jìn)患者康復(fù)，提升其對鎮(zhèn)痛管理的滿意度，在臨床值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-05-10 本文編輯：許俊琴）