黃秋明　伍媛媛

[摘要]目的 觀察預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)和期待療法在宮頸機(jī)能不全（CIC）的治療效果。方法 選取我院產(chǎn)科2016年1月～2017年12月收治的120例CIC住院患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（60例）和觀察組（60例）。對(duì)照組采用期待療法，觀察組實(shí)施預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療，對(duì)比兩組妊娠結(jié)局。結(jié)果 觀察組在足月產(chǎn)率、新生兒存活率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組妊娠延長時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在妊娠12～17周進(jìn)行手術(shù)的觀察組足月產(chǎn)率顯著高于18～23周的患者，早產(chǎn)率則低于18～23周患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期施行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)比期待療法可有效提高CIC患者足月產(chǎn)率、新生兒存活率，降低流產(chǎn)率、早產(chǎn)率，值得臨床借鑒推廣。

[關(guān)鍵詞]宮頸環(huán)扎術(shù)；宮頸機(jī)能不全；期待療法；效果

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（a）-0128-03

Comparison of prophylactic cervical cerclage and expectant therapy for cervical incompetence

HUANG Qiu-ming WU Yuan-yuan

Jiangmen Central Hospital， Guangdong Province， Jiangmen 529000， China

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effects of prophylactic cervical cerclage and expectant therapy in cervical insufficiency （CIC）. Methods A total of 120 CIC hospitalized patients admitted to our department of obstetrics from January 2016 to December 2017 were selected as the study subjects. They were divided into control group （60 cases） and observation group （60 cases） according to random number table method. The control group was used expectation treatment， observation group was performed preventive cervical cerclage treatment， the pregnancy outcomes of the two groups of patients were compared. Results The patients in the observation group had significantly higher rate of term and neonatal survival than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The abortion rate and premature delivery rate in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in prolonged pregnancy between the two groups （P>0.05）. The patients in the observation group who underwent surgery from 12 to 17 weeks of gestation were significantly higher than those in the 18 to 23 weeks group， and the preterm birth rate was lower than that of 18 to 23 weeks， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early implementation of prophylactic cervical cerclage contrast to expect full-term therapy can improve the yield and neonatal survival in patients with CIC， reduce the abortion rate and the rate of preterm birth， which is worthy of reference promotion.

[Key words] Cervical cerclage； Cervical incompetence； Expectant therapy； Effect

宮頸機(jī)能不全（CIC）是以早產(chǎn)、中晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)為主要臨床表現(xiàn)的一種無痛性宮頸擴(kuò)張的婦產(chǎn)科疾病。該病嚴(yán)重影響患者妊娠結(jié)局，娩出有生命跡象但不能存活的胎兒是其最終結(jié)局，其發(fā)生率為0.1%～1.0%，妊娠中期甚至可達(dá)15.0%以上[1]。先天宮頸發(fā)育不良及后天宮頸損傷是CIC主要病因，妊娠中期后，隨著宮頸內(nèi)口因子宮峽部括約能力病理性降低而出現(xiàn)病理性擴(kuò)張和松弛，胎囊沿著子宮頸內(nèi)口下垂，嵌入子宮頸管內(nèi)并過早地形成前羊水囊，誘發(fā)子宮收縮引起流產(chǎn)和早產(chǎn)[2]。目前，CIC雖有明確定義，但沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)初產(chǎn)患者的CIC診斷更困難，只有在患者發(fā)生典型癥狀時(shí)才能診斷，在20世紀(jì)50年代，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的提出，使得治療CIC有了全新的突破，目前國內(nèi)主要治療方法為期待療法與預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，其中在實(shí)施預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)前建議行宮腔鏡檢查，了解CIC患者宮腔是否粘連，對(duì)患者治療非常必要，宮頸環(huán)扎術(shù)治療指征包括：2次以上連續(xù)因無痛性宮頸擴(kuò)張導(dǎo)致中期妊娠流產(chǎn)史或3次以上早期早產(chǎn)史；當(dāng)懷疑CIC且有早產(chǎn)病史，但還未能達(dá)到環(huán)扎術(shù)指征的患者，在患者妊娠24周前若發(fā)現(xiàn)宮頸<25 mm應(yīng)行宮頸環(huán)扎術(shù)，通過增強(qiáng)宮頸張力，使得胎兒及胎兒附屬物可延長孕期或足月生產(chǎn)。為對(duì)比期待療法與預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的治療CIC效果，本研究對(duì)我院產(chǎn)科120例CIC患者分別施行期待療法與預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院產(chǎn)科在2016年1月～2017年12月收治的120例CIC住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：有妊娠中期自然流產(chǎn)史、宮頸口松弛，均無各類子宮畸形及高血壓、心臟病等其他基礎(chǔ)病史，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。對(duì)照組年齡24～36歲，平均（30.2±5.3）歲；孕齡12～24周，平均（17.2±3.1）周。觀察組年齡24～38歲，平均（31.4±5.9）歲，孕齡13～23周，平均（17.8±2.8）周。兩組在年齡、孕齡、流產(chǎn)史、基礎(chǔ)病等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，并征得患者及家屬同意且簽署知情同意書。

1.2方法

對(duì)照組采用期待療法。囑患者臥床休息，密切注意患者臨床表現(xiàn)、監(jiān)測(cè)生命體征，定期產(chǎn)檢、測(cè)量宮頸長度、定期經(jīng)陰道超聲檢查等，并給予相應(yīng)藥物治療，如硫酸鎂、口服地屈孕酮片、烯丙雌醇等。觀察組給予預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備：絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)，避免流產(chǎn)或早產(chǎn)，常規(guī)查體，給予血常規(guī)、尿常規(guī)、感染性疾病、凝血四項(xiàng)、陰道分泌物檢查及腹部B超，排除手術(shù)禁忌、胎兒畸形等情況。麻醉術(shù)式：采用硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，對(duì)外陰常規(guī)消毒、導(dǎo)尿，將宮頸充分暴露，環(huán)扎縫合的部位和高度由患者宮頸長度、宮頸內(nèi)口松弛度確定，使用宮頸鉗下方牽拉宮頸，用雙10號(hào)絲線在宮頸前唇膀胱溝下進(jìn)針，分別于1～11點(diǎn)、10～8點(diǎn)、7～5點(diǎn)、4～2點(diǎn)進(jìn)針及出針，套一段長約0.5 cm 硅膠管，留線端2 cm，用于術(shù)后拆線。術(shù)后恢復(fù)：患者術(shù)后頭低臀高位臥床休息，監(jiān)測(cè)宮縮、體溫、尿量，常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、陰道分泌物，預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂防止宮縮，為提高手術(shù)成功率，積極應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防術(shù)后感染[3]，24 h后無特殊情況拔除尿管，拆線時(shí)機(jī)為有早產(chǎn)、流產(chǎn)征兆或孕齡>37周，拆線不及時(shí)易因強(qiáng)烈宮縮造成宮頸損傷。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者從入院后至妊娠結(jié)束時(shí)的足月產(chǎn)率（孕齡≥37周）、新生兒存活率、流產(chǎn)率（孕齡<28周）、早產(chǎn)率（28周≤孕齡<37周），妊娠延長時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過統(tǒng)計(jì)分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)的妊娠結(jié)局，反映宮頸環(huán)扎術(shù)的預(yù)防效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果

2.1兩組妊娠結(jié)局的比較

觀察組足月產(chǎn)率、新生兒存活率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而流產(chǎn)率及早產(chǎn)率觀察組則明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組妊娠延長時(shí)間雖高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2不同手術(shù)時(shí)機(jī)妊娠結(jié)局的比較

患者手術(shù)時(shí)機(jī)的不同，妊娠結(jié)局也不同，手術(shù)在孕12～17周進(jìn)行的足月產(chǎn)率顯著高于18～23周的患者，早產(chǎn)率則低于18～23周患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在流產(chǎn)率、新生兒存活率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

CIC是某些因素引發(fā)的宮頸繼發(fā)性改變，是妊娠中期反復(fù)性流產(chǎn)、早產(chǎn)的主要因之一，但目前對(duì)CIC診斷不明確，存在爭(zhēng)議，需要考慮患者全身情況及局部狀況，研究表明未孕時(shí)可通過婦科檢查宮頸內(nèi)口松緊度，順利通過8號(hào)宮頸擴(kuò)張棒則可診斷[4]，當(dāng)超聲提示宮頸長度≤25 mm或呈漏斗狀時(shí)可診斷；孕中則可經(jīng)會(huì)陰B超測(cè)量宮頸，若孕齡<28周、宮頸長度<3.0 cm、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張1～2 cm[5]，也可診斷，并且測(cè)量宮頸長度可預(yù)測(cè)早產(chǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)、期待療法是CIC的主要治療方法，期待療法是在給予宮縮抑制劑、孕激素等藥物延長妊娠時(shí)間的同時(shí)臥床休息或放置子宮托，其臨床療效不佳，不推薦臨床應(yīng)用[6-7]。有研究表明預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)是治療CIC最有效的方法[8-9]，術(shù)式主要有經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道，原理是增加宮頸張力，阻止宮頸口松弛擴(kuò)張，使宮頸可維持支撐胎兒及胎兒附屬物至足月生產(chǎn)。由于CIC的診斷、宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法等因素而導(dǎo)致宮頸環(huán)扎術(shù)治療效果存在差異[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組足月產(chǎn)率、新生兒存活率明顯高于對(duì)照組，觀察組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率則顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組妊娠延長時(shí)間雖長于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)妊娠結(jié)局同樣有影響，早期（孕12～17周）行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，足月產(chǎn)率高于晚期（孕18～23周）接受手術(shù)的患者，早產(chǎn)率則低于晚期手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在新生兒存活率、流產(chǎn)率差異不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此對(duì)CIC患者施行及早行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)效果比晚期進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)效果更好，多建議在妊娠14～18周進(jìn)行手術(shù)[11]。期待療法因其保守，僅通過絕對(duì)臥床、護(hù)理及相關(guān)藥物調(diào)節(jié)激素水平進(jìn)行治療，無法改變CIC患者宮頸內(nèi)口已經(jīng)出現(xiàn)的病理性松弛與擴(kuò)張，故達(dá)不到理想治療效果，提示預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)比期待療法更能夠有效改善CIC患者妊娠結(jié)局。

近年來，隨著社會(huì)發(fā)展，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，為了更好的提高足月產(chǎn)率、新生兒存活率，宮頸環(huán)扎術(shù)被越來越多的CIC者以及從業(yè)人員所接受，手術(shù)應(yīng)用范圍也隨之越來越廣[12-13]，若在孕前診斷CIC并行宮頸環(huán)扎術(shù)，具有較高的胎兒存活率，且并發(fā)癥少[14]，對(duì)高危患者需要加強(qiáng)管理，可以降低中期妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生，對(duì)圍生兒期預(yù)后也有明顯改善作用?，F(xiàn)在，宮頸環(huán)扎術(shù)在術(shù)式上也越來越向微創(chuàng)化發(fā)展，更易于操作和學(xué)習(xí)的極簡(jiǎn)式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用，不僅有較高的手術(shù)成功率，且手術(shù)用時(shí)短，出血少，患者術(shù)后康復(fù)快，有可能成為未來腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的首選方法[15]，為妊娠質(zhì)量的提高、人口質(zhì)量的提高提供了技術(shù)上的保障。

綜上所述，較早期的施行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)在提高CIC患者足月產(chǎn)率、新生兒存活率，降低其流產(chǎn)率、早產(chǎn)率等方面比期待療法更加有效，值得臨床推廣借鑒。

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（收稿日期：2018-04-20 本文編輯：崔建中）