王金柱 楊向紅 孫仁華 李茜

[摘要] 目的 探討C-反應(yīng)蛋白（CRP）與血清白蛋白（ALB）比值（CRP/ALB）預(yù)測(cè)膿毒性休克患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的臨床價(jià)值。 方法 將141例膿毒性休克患者按照入科后第7天是否發(fā)生ARDS分為ARDS組與對(duì)照組。比較兩組患者CRP/ALB、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ評(píng)分）、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）、血乳酸（Lac）和氧合指數(shù)（OI）之間的差異并分析其相關(guān)性，尋找CRP/ALB預(yù)測(cè)膿毒性休克患者發(fā)生ARDS的最佳截?cái)帱c(diǎn)。 結(jié)果 入科時(shí)ARDS組患者CRP/ALB明顯高于對(duì)照組患者（P<0.05）。膿毒性休克患者入科時(shí)CRP/ALB與入科第7天時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及Lac水平呈正相關(guān)，與OI呈負(fù)相關(guān)（均P<0.05）。入科時(shí)CRP/ALB預(yù)測(cè)膿毒性休克患者發(fā)生ARDS的曲線下面積（AUC）為0.652（P<0.05），最佳截?cái)帱c(diǎn)為2.78×10-3，此時(shí)敏感性、特異性和約登指數(shù)分別為0.778、0.545和0.323。 結(jié)論 CRP/ALB對(duì)預(yù)測(cè)膿毒性休克患者發(fā)生ARDS具有極高的臨床價(jià)值，有助于判斷病情，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膿毒性休克；C-反應(yīng)蛋白；血清白蛋白；急性呼吸窘迫綜合征；臨床價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）21-0103-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of the ratio of C-reaction protein（CRP） and serum albumin（ALB）（CRP/ALB） in predicting the occurrence of acute respiratory distress syndrome（ARDS） in patients with septic shock. Methods 141 patients with septic shock were divided into ARDS and control group according to the occurrence of ARDS in the 7th day after the admission to this department. The difference in the level of CRP/ALB， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ）， sequential organ failure assessment（SOFA）， the level of Lac and oxygenation index（OI） between two groups was compared and their correlation was analyzed. It intended to explore the best cut-off point of the occurrence of ARDS in patients with septic shock. Results The level of CRP/ALB in ADRS group when admitted to this department was significantly higher than control group then（P<0.05）. The level CRP/ALB of patients with septic shock when admitted was positively associated with APACHE Ⅱ， SOFA and the level of Lac while negatively with OI in the 7th day of admission（P<0.05）. The area under the curve（AUC） of the level of CRP/ALB when admitted predicting the occurrence of ADRS in patients with septic shock was 0.652（P<0.05） and the best cut-off point was 2.78×10-3. At this time point， the sensitivity， specificity and Youden index were 0.778， 0.545 and 0.323 respectively. Conclusion The level of CRP/ALB was of high clinical value in the prediction of the ARDS occurrence in patients with septic shock and helpful for disease deduction. It was worth promotion in clinic.

[Key words] Septic shock； C-reaction protein； Serum albumin； Acute respiratory distress syndrome； Clinical value

自從2002年推行拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)以來全球范圍內(nèi)膿毒癥患者的死亡率已有明顯的下降，但仍然未能得到有效的控制[1]。膿毒癥是一種全身性疾病，尤其在最新的膿毒癥治療指南中對(duì)于膿毒癥的定義進(jìn)行了較大的更新，更加注重對(duì)于全身各個(gè)器官功能的判斷[2]。對(duì)于膿毒癥患者來說，相當(dāng)一部分患者并非死于感染本身，而是由于某個(gè)器官功能障礙而死。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示大約有20%～30%的膿毒癥患者會(huì)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），而一旦繼發(fā)ARDS將會(huì)大大增加患者的死亡率，加大治療難度[3]。因此在膿毒癥的治療中，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)ARDS對(duì)于改善膿毒癥患者的預(yù)后具有重要意義。血清C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是臨床上常用的用來反映機(jī)體炎癥反應(yīng)水平的有效指標(biāo)，而血清白蛋白（Albumin，ALB）則是反映肝臟合成能力的一項(xiàng)指標(biāo)，但是二者對(duì)于預(yù)測(cè)膿毒癥患者是否發(fā)生ARDS均無可靠的價(jià)值。近年來的研究發(fā)現(xiàn)CRP與ALB的比值（CRP/ALB）可以反映微血管通透性，而肺部微血管通透性增高又是ARDS的病理生理學(xué)特征之一，同時(shí)目前關(guān)于CRP/ALB判斷膿毒性休克患者是否發(fā)生ARDS的研究較少[4]。本研究選擇浙江省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive care unit，ICU）自2015年1月～2016年6月收治的141例膿毒性休克患者為研究對(duì)象，旨在探討CRP/ALB預(yù)測(cè)膿毒性休克患者發(fā)生ARDS的臨床價(jià)值，為臨床上更好的治療膿毒癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇浙江省人民醫(yī)院ICU自2015年1月～2016年6月收治的141例膿毒性休克患者為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）14～75歲；（2）符合《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[5]中關(guān)于膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥患者在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注，即由感染引起的低血壓[收縮壓（SBP）<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動(dòng)脈壓（MAP）<70 mmHg，或SBP下降超過40 mmHg，或下降超過年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上]、少尿[尿量<0.5 mL/（kg·h）]或血乳酸水平增高（>1 mmol/L）。排除以下患者：（1）年齡≤14歲或≥75歲；（2）其他原因引起的低血壓休克，如梗阻性休克、分布性休克及低血容量性休克等；（3）合并嚴(yán)重的心肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫性疾病及腫瘤性疾病者；（4）入科時(shí)已經(jīng)發(fā)生ARDS者；（5）入科7 d內(nèi)死亡者。

1.2 研究方法

所有患者入院后均按照《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[5]中推薦的集束化治療，包括液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、輸注白蛋白、輸血等治療。根據(jù)入科時(shí)第7天是否發(fā)生ARDS分為ARDS組和對(duì)照組，其中ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012柏林標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）急性起病，一周以內(nèi)新發(fā)的氣促、呼吸窘迫等；（2）胸片或胸部CT出現(xiàn)雙肺斑片狀模糊影且不能用肺不張、肺結(jié)節(jié)及胸腔積液解釋者；（3）超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟排除心源性肺水腫；（4）氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2，即動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）下降，輕度：200 mmHg≤OI≤300 mmHg且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≥5 cmH2O；中度：100 mmHg≤OI≤200 mmHg且PEEP≥5 cmH2O；重度：OI≤100 mmHg且PEEP≥5 cmH2O。詳細(xì)記錄兩組患者以下資料：（1）入科時(shí)一般臨床資料，包括性別、年齡、感染部位等；（2）反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，包括入科時(shí)及入科第7天時(shí)的急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ評(píng)分）、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）、血乳酸（Lac）和氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2）；（3）入科時(shí)血清CRP及ALB水平，計(jì)算二者比值（CRP/ALB）。比較兩組患者CRP/ALB水平及入科第7天時(shí)病情嚴(yán)重程度；分析膿毒性休克患者入科時(shí)CRP/ALB與入科第7天時(shí)病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析，繪制CRP/ALB預(yù)測(cè)膿毒性休克患者發(fā)生ARDS的受試者工作特征曲線（ROC曲線），計(jì)算其曲線下面積（AUC）并尋找其最佳截?cái)帱c(diǎn)及此時(shí)的敏感性、特異性和約登指數(shù)。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（1）APACHE Ⅱ評(píng)分[7]：包括急性生理學(xué)評(píng)分（共12項(xiàng)，每一項(xiàng)分為0～4分）、年齡評(píng)分（分別為0、2、3、5、6分）和慢性健康評(píng)分（分為0、2和5分），各項(xiàng)指標(biāo)均取患者入院24 h內(nèi)最差值，相加得到總分，總分越大，表示病情越重，其病死率也越高；（2）SOFA評(píng)分[8]：包括呼吸（是否需要呼吸支持或計(jì)算氧合指數(shù)）、凝血（血小板計(jì)數(shù)）、肝臟（血清總膽紅素水平）、循環(huán)（平均動(dòng)脈壓或是否需要血管活性藥物支持）、神經(jīng)（格拉斯哥昏迷評(píng)分）和腎臟（血肌酐或24 h尿量）六個(gè)系統(tǒng)的功能評(píng)分，分別取0、1、2、3、4分，取各項(xiàng)指標(biāo)的總得分；（3）血?dú)夥治觯悍謩e在入科時(shí)與入科后第7天采取動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)血?dú)?，記錄pH值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及吸入氧濃度（FiO2），計(jì)算OI。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Person或Spearman相關(guān)分析；繪制CRP/ALB預(yù)測(cè)膿毒性休克患者發(fā)生ARDS的ROC曲線，計(jì)算其AUC并尋找其最佳截?cái)帱c(diǎn)及此時(shí)的敏感性、特異性和約登指數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

141例膿毒性休克患者中共46例（ARDS組）發(fā)生ARDS，發(fā)生率為32.62%，未發(fā)生ARDS者95例（占67.38%，對(duì)照組）。兩組間性別、年齡、感染部位、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、Lac及OI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2兩組患者入科時(shí)CRP、ALB及CRP/ALB水平比較

兩組患者入科時(shí)CRP及ALB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），但ARDS組患者CRP/ALB明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者入科第7天時(shí)病情嚴(yán)重程度比較

入科第7天時(shí)ARDS組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及Lac水平均明顯高于對(duì)照組，而OI明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 膿毒性休克患者入科時(shí)CRP/ALB與入科第7天時(shí)病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，膿毒性休克患者入科時(shí)CRP/ALB與入科第7天時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及Lac水平呈正相關(guān)，與OI呈負(fù)相關(guān)（r值分別為0.653、0.603、0.596和-0.795，均P<0.05）。見表4。

2.5 入科時(shí)CRP/ALB預(yù)測(cè)膿毒性休克患者發(fā)生ARDS的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，入科時(shí)CRP/ALB預(yù)測(cè)膿毒性休克患者發(fā)生ARDS的AUC為0.652[95%置信區(qū)間（CI）為0.553～0.750，P=0.006]，最佳截?cái)帱c(diǎn)為2.78×10-3，此時(shí)敏感性、特異性和約登指數(shù)分別為0.778、0.545和0.323。見圖1。

3 討論

膿毒癥是由各種原因的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），最新的定義中加入了對(duì)于器官功能的評(píng)估，即SOFA評(píng)分≥2，說明人們逐漸認(rèn)識(shí)到膿毒癥對(duì)于全身各個(gè)器官和組織的損害[9]。膿毒性休克患者是膿毒癥引起的全身血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要積極的液體復(fù)蘇，在這個(gè)過程中對(duì)于機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的損害是非常嚴(yán)重和明顯的，其中以ARDS最為常見。大量研究已經(jīng)證實(shí)，膿毒性休克患者一旦繼發(fā)ARDS其病死率將大大增加，而早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)則可以大大降低ARDS患者的死亡率[10-11]。雖然現(xiàn)在臨床上已經(jīng)有很多關(guān)于膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)，但是對(duì)于膿毒癥患者是否發(fā)生ARDS尚缺乏有效的指標(biāo)。因此尋找有效的指標(biāo)來預(yù)測(cè)膿毒性休克患者繼發(fā)ARDS的發(fā)生，并在病程的早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)對(duì)于降低ARDS的死亡率具有重要的臨床意義。

CRP是一種由肝臟合成的急性期蛋白，正常情況下在血液中有微量的濃度，在機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、腫瘤、大手術(shù)及心腦血管事件時(shí)其含量會(huì)明顯升高[12-14]。對(duì)于膿毒癥患者來說，其血液中CRP含量通常會(huì)明顯升高，本研究中所有患者的平均CRP濃度為（68.25±4.53）mg/L，明顯高于其正常參考值范圍（0～10 mg/L），這一點(diǎn)與大多文獻(xiàn)中報(bào)道的結(jié)果一致[15-16]。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)兩組患者在入科時(shí)CRP濃度差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于判斷是否發(fā)生ARDS并無實(shí)際意義。ALB是肝臟合成的一種蛋白，通常來反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體存在感染或遭受打擊時(shí)消耗增多或者肝臟合成能力下降時(shí)血液中ALB濃度會(huì)明顯降低[17]。本研究中所有患者入科時(shí)ALB水平均有明顯降低，符合膿毒癥患者病理生理學(xué)改變。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)兩組間ALB水平差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者考慮膿毒性休克患者ALB水平降低也可能與大量補(bǔ)液造成血液稀釋有關(guān)，因此并不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的代謝變化。

近年來越來越多的學(xué)者注意到將CRP與ALB結(jié)合起來評(píng)估患者的病情，并且在許多疾病的判斷中發(fā)揮了一定的作用。曾文新等[18]研究發(fā)現(xiàn)急性A型主動(dòng)脈夾層患者血液中CRP/ALB明顯升高，是接受急診手術(shù)治療的患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。周兵等[19]研究發(fā)現(xiàn)CRP/ALB升高是心肌梗死患者發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且隨著其比值的增高心衰風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。江穩(wěn)強(qiáng)等[20]研究發(fā)現(xiàn)尿路感染引起的感染性休克患者CRP/ALB明顯升高，并且可以預(yù)測(cè)住院7天時(shí)是否發(fā)生ARDS，有助于指導(dǎo)液體復(fù)蘇和判斷預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)ARDS組患者入科時(shí)CRP/ALB明顯高于對(duì)照組，且CRP/ALB與膿毒性休克患者入院7天時(shí)病情嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性，說明膿毒性休克患者入科時(shí)CRP/ALB有助于判斷是否發(fā)生ARDS。筆者進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示入科時(shí)CRP/ALB預(yù)測(cè)膿毒性休克患者發(fā)生ARDS的AUC為0.652[95%CI為0.553～0.750，P=0.006]，最佳截?cái)帱c(diǎn)為2.78×10-3，此時(shí)敏感性、特異性和約登指數(shù)分別為0.778、0.545和0.323。

已有研究顯示CRP/ALB與毛細(xì)血管滲漏程度密切相關(guān)，而膿毒性休克患者往往伴有嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏，引起血液中ALB稀釋性降低，另外在機(jī)體發(fā)生感染時(shí)肝臟優(yōu)先合成CRP而減少了ALB的合成，因此造成患者CRP/ALB明顯升高，在后續(xù)的病程中更容易引起肺部毛細(xì)血管滲漏形成ARDS[21]。因此對(duì)于膿毒性休克患者在病程早期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CRP/ALB水平，對(duì)于其比值明顯升高的患者應(yīng)該適當(dāng)限制液體盡量避免ARDS的發(fā)生。

綜上所述，CRP/ALB對(duì)預(yù)測(cè)膿毒性休克患者發(fā)生ARDS具有極高的臨床價(jià)值，有助于判斷病情，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-08）