許張民 田少斌 牛志勇 宋俊杰 劉智深 康健 賀晉棟 王鐵錘 劉建斌 王一雄

[摘要] 目的 探討TLIF術式治療腰椎滑脫癥的臨床效果。 方法 2013年1月～2017年6月間采用該手術方式對36例患者進行手術治療。所有手術均由同一經驗豐富的術者進行，術中首先置入椎弓根螺釘，然后采用TLIF方法進行減壓，采用椎間融合器進行植骨融合。術前、術后分別記錄視覺模擬評分法（VAS）以及Oswestry功能障礙指數（ODI）；并根據術前、術后腰椎動力位X線片評價腰椎穩(wěn)定性及腰椎椎間融合情況，必要時應用腰椎CT評價椎間融合情況。 結果 術后平均隨訪20（6～48）個月?；颊咝g后1周VAS評分（3.09±0.66）分，術后6個月VAS評分（2.99±0.60）分及末次隨訪VAS評分（2.81±0.68）分較術前VAS評分（6.67±1.05）分顯著降低（P<0.05）；術后1周ODI指數（28.55±6.27）%，術后6個月ODI指數（26.97±6.48）%及末次隨訪ODI指數（26.73±5.50）%較術前ODI指數（74.32±9.39）%顯著降低（P<0.05）；術后1周、6個月及末次隨訪VAS評分、ODI指數差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后腰椎骨性融合時間平均8.4（3～12）個月，融合率100%。均未出現內固定物松動、斷裂、移位等，均無神經損傷癥狀。 結論 TLIF術式對于退變性和外傷性腰椎滑脫癥的治療，術后患者疼痛緩解明顯，功能滿意，復查時骨性融合率高，是一種臨床療效滿意的手術方式。

[關鍵詞] TLIF；腰椎手術；腰椎后路；椎間植骨融合；微創(chuàng)技術

[中圖分類號] R681.57 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）21-0067-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of TLIF operation in the treatment of lumbar spondylolisthesis. Methods From January 2013 to June 2017， 36 patients were given this surgical treatment. All surgeries were performed by the same experienced surgeon. The pedicle screw was firstly placed in the operation. Then the TLIF method was used for decompression. An interbody fusion cage was used for bone graft fusion. Visual analogue scale （VAS） and Oswestry dysfunction index（ODI） were recorded preoperatively and postoperatively. According to the preoperative and postoperative lumbar dynamic X-ray films， the lumbar stability and lumbar interbody fusion were evaluated. Lumbar CT was used to evaluate the status of intervertebral fusion. Results The average follow-up period was 20 （6-48） months after surgery. The VAS score was （3.09±0.66） points after one week of surgery. The VAS score （2.99±0.60） at 6 months after surgery and the VAS score（2.81±0.68） at the final follow-up visit were significantly lower than the preoperative VAS score （6.67±1.05） （P<0.05）； ODI index （28.55±6.27）% one week after surgery， the ODI index （26.97±6.48）% at 6 months after surgery and the ODI index（26.73±5.50）% at the final follow-up visit were significantly lower than the preoperative ODI index （74.32±9.39）% （P<0.05）； there was no statistically significant difference in VAS score and ODI index at one week， six months after surgery and at final follow-up visit （P>0.05）. Postoperative lumbar bony fusion time averaged 8.4（3-12） months and the fusion rate was 100%. No loosening， fractures， displacement of the internal fixations were observed. No nerve injury was observed. Conclusion For the TLIF operation in the treatment of degenerative and traumatic lumbar spondylolisthesis， the patients show obvious pain relief after surgery， satisfactory function， and a high rate of bone fusion at the time of re-examination. This is a surgical method with satisfactory clinical efficacy.

[Key words] TLIF； Lumbar surgery； Posterior lumbar surgery； Lumbar interbody fusion； Minimally invasive technology

隨著老齡化社會的到來，各種退行性疾病的發(fā)生率也隨之顯著增加，腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等疾病也呈現越來越多的趨勢。腰椎滑脫癥作為一種臨床比較常見的脊柱疾病，可能會對患者的生活和工作造成很大的影響。其病因主要包括退變性及峽部裂，部分可能為外傷性。在保守治療無效的情況下，需要依靠外科手術進行治療。腰椎滑脫癥，是腰椎相對于相鄰的下位椎體發(fā)生不同程度的向前滑移。對腰椎滑脫癥的治療，脊柱融合術是一種重要的方法，這種手術方式可消除脊柱不穩(wěn)定，將脊柱不穩(wěn)定部位融合成一個整體，重建脊柱穩(wěn)定性。脊柱植骨融合的方法包括：后外側植骨融合術（包括橫突間、關節(jié)突間、椎板及椎板間植骨）；經后路椎間植骨融合術（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF）；經椎間孔椎間植骨融合術（Tran-sforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）：極外側入路椎間植骨融合術（Extra lateral interbody fusion，XLIF）；腰椎前路椎間植骨融合術（Anterior lumbar interbody fusion，ALIF）；斜前外側入路椎間植骨融合術（Oblique lateral interbody fusion，OLIF）；腹腔鏡下腰椎前路融合術等。其中后路椎體間融合術（PLIF）為椎間植骨融合術最常用的術式。1982年，考慮到PLIF術式的并發(fā)癥較多，為降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率，Harms等學者開創(chuàng)性地開始應用TLIF術式進行治療[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年6月間我院骨科一病區(qū)采用TLIF手術方式對36例腰椎滑脫癥的患者進行手術治療。本組患者36例，男13例，女23例；年齡46～72歲，平均56歲。所有病例均為單節(jié)段滑脫，其中腰椎峽部裂導致的滑脫13例，腰椎退行性滑脫21例，外傷性腰椎滑脫2例；L5滑脫15例，S1滑脫13例，L4滑脫6例，L1滑脫2例（均為外傷性滑脫）；骨質疏松20例，其中輕度骨質疏松12例，中度骨質疏松患者5例，重度骨質疏松患者3例。合并糖尿病6例，合并高血壓13例，合并冠心病2例，已行冠脈支架手術，恢復良好。按腰椎滑脫程度依照Meyerding法分類：Ⅰ度23例，Ⅱ度13例。所有患者均有不同程度的下腰痛，活動及勞動后加重，休息后減輕。伴有間歇性跛行者30例，下肢放射痛者12例。病程2個月～3年，平均12個月。

1.2 方法

所有患者的手術均由同一位經驗豐富的術者進行。手術采用氣管插管全麻，俯臥位，腰椎后正中入路。逐層切開，骨膜下分離椎旁肌，充分顯露病椎棘突、椎板、雙側橫突。術中直視下及透視輔助下根據定位植入合適長度的萬向椎弓根螺釘，先用連接棒暫時固定雙側椎弓根釘，避免損傷進一步加重。減壓時，在術中對臨床癥狀明顯的一側進行切除半椎板及部分關節(jié)突的操作，如術前患者影像表現為雙側神經受壓，則對其進行全椎板切除。經椎間孔部位進入病椎與下位椎體的間隙，通常不需牽拉或輕度牽拉硬膜囊及神經根即可顯露椎間隙和椎間盤。從間隙內尖刀切開纖維環(huán)后方，可提前電凝椎管內靜脈叢避免大出血的發(fā)生。必要時采用后路撐開器逐步撐開椎間隙，然后使用髓核鉗仔細對椎間盤進行切除操作，最后采用鋸齒刮匙將終板的軟骨徹底刮除。該手術操作一定要限于椎間隙內，從而將前方血管損傷的風險降至最低。椎體間融合，逐步增加試模的大小，最后確定需要植入的融合器的合適高度后，用彎頭壓入器將融合器推至對側，然后在同側植入第二個融合器。用經過預先適度折彎的連接滑棒對椎弓根釘進行加壓，以恢復腰椎的生理前凸及維持椎間隙高度。如無橫突、椎板骨折，將剩余骨質對橫突、椎板去皮質行橫突或椎板間植骨融合。術畢放置引流，關閉切口。如無腦脊液漏，術后根據引流量于24～48 h拔除負壓引流管，如有腦脊液漏則根據腦脊液的引流量最晚10 d拔除引流管。如患者無骨質疏松或輕度骨質疏松，術中固定穩(wěn)定，術后拔除引流管后，根據病情變化，在腰圍保護下盡早下地活動，術后腰圍共保護4～6周[2]。

1.3 觀察指標

所有患者術前常規(guī)記錄視覺模擬評分法（VAS評分，平均6.67±1.05分）以及Oswestry功能障礙指數ODI指數，平均（64.3±22.1）%，行腰椎正側位、雙側斜位、過伸、過屈位X線檢查，腰椎CT檢查，部分患者進行腰椎MRI檢查。為避免術后切口及椎旁肌牽拉導致的疼痛影響術后評價，術后1周、6個月分別記錄視覺模擬評分法（VAS）以及Oswestry功能障礙指數（ODI）[3]；術后拔除引流管后、術后3個月、6個月、1年、2年分別常規(guī)拍攝腰椎正側位、過伸、過屈位X線片，并根據需要必要時加腰椎CT檢查以明確椎間融合情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前術后評分情況及統(tǒng)計學分析

術后平均隨訪時間20（6～48）個月?；颊咝g后1周VAS評分（3.09±0.66）分，術后6個月VAS評分（2.99±0.60）分，末次隨訪VAS評分（2.81±0.68）分較術前VAS評分（6.67±1.05）分顯著降低（P<0.05）；術后1周ODI指數（28.55±6.27）%，術后6個月ODI指數（26.97±6.48）%，及末次隨訪ODI指數（26.73±5.50）%較術前ODI指數（74.32±9.39）%顯著降低（P<0.05）；術后1周、6個月及末次隨訪VAS評分、ODI指數比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 骨性愈合情況

術后復查時確定是否骨性愈合按Suk S制定的標準[4]，即若植骨與橫突間或與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側位椎體活動度小于4°，認為植骨已融合；若植骨與橫突間的連續(xù)骨小梁觀察不清，而伸屈側位椎體活動度小于4°，則認為植骨可能融合；若未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙，或骨小梁觀察不清而伸屈側位椎體活動度大于4°，則認為未融合。若此方法依然難以確定，對懷疑未融合的病例還應行CT檢查[5]。CT檢查可以看到連續(xù)性的骨小梁通過植骨處[6]。根據此標準，術后復查時發(fā)現患者腰椎椎間植骨融合處骨性融合時間為3～12個月，平均為8.4個月，融合率為100%。所有患者，包括4例重度骨質疏松的患者均未出現內固定物松動、斷裂、移位等并發(fā)癥。術后及隨訪時均無神經損傷癥狀出現。有11例患者于術后3～7 d時出現一過性下肢麻木，查體手術減壓對應的神經支配區(qū)域出現淺感覺減退，肌力無異常。所有患者未出現大、小便功能障礙。所有患者均未出現感染、臥床并發(fā)癥。

3 討論

在脊柱手術的操作過程中，脊柱融合術是一種的重要的手段。脊柱融合術可位于脊柱后側，也可位于前側或側方。脊柱的各個節(jié)段其運動中心大多數位于或接近于椎間盤中心，在脊柱的運動過程中，越遠離運動中心，質點位移越大，越是接近運動中心，其質點位移越小。在植骨術后，植骨的部位受運動影響越小，對于脊柱的融合越有利。所以，植骨的位置和脊柱的運動中心或重力線重合程度越高，其最后的融合率越高。因此，椎體間植骨的融合效果最好。椎間植骨融合術的手術方式很多，近些年，許多研究報道了椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術（TLIF）的臨床療效，大多數的結論支持：TLIF術中由于植骨塊的位置接近于脊柱的運動中心，是椎體融合的最佳位置。在術中同時進行椎間隙撐開的操作，可以保持纖維環(huán)及后縱韌帶張力，有助于增加椎間孔高度，也可以將狹窄的椎間孔變大，也是一種有效的減壓方式。植骨塊的融合還受應力刺激的影響：如果融合區(qū)受到的應力為張應力，發(fā)生不愈合的風險高；如果是壓應力作用于融合區(qū)，則融合率升高，融合也變得更為堅強。椎間植骨融合術后其融合器或骨塊在壓應力的作用之下，這樣融合率將顯著高于處在張應力下的椎板間植骨融合。

脊柱融合術包括后路融合術和前路融合術。其中后路融合術：（1）后外側植骨融合術[7]：包括橫突間、關節(jié)突間、椎板及椎板間植骨。橫突間植骨融合，術中從骶棘肌外緣向外側及深部逐漸暴露直至橫突，用骨刀將橫突表面鑿成魚鱗狀，再將植骨塊置于魚鱗狀粗糙面部位，位于橫突及橫突間。關節(jié)突間植骨融合術中需要將關節(jié)突關節(jié)囊切除，然后去除關節(jié)突關節(jié)的軟骨，采用V形截骨操作，然后植骨于關節(jié)突之間的V形槽內。椎板間植骨融合，同樣采用骨刀在椎板部位做出粗糙面，使之變成魚鱗狀，然后植骨于椎板間，然后適度壓緊植骨塊。（2）后路椎體間融合術（PLIF）：由Briggs H和Milligan PR在1944初次提出[8]，其手術方法和步驟包括：全麻下將患者置于俯臥位。在術前定位的引導下，取腰背部后正中切口逐層切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，然后仔細用骨膜剝離器或手術刀在骨膜下分離椎旁肌，在此過程中需注意充分止血，因為椎旁肌及其附著部位血供豐富，故而剝離椎旁肌的過程中往往出血活躍。在之后的手術過程中需要充分顯露病椎棘突、椎板、雙側橫突，為之后的手術操作做準備。之后開始手術操作的關鍵步驟為后路減壓：通常需要將椎板全部切除，切除范圍需包括上位椎板下半部分甚至全部椎板，以及幾乎全部的下關節(jié)突才能進入椎管，顯露椎間盤后側的纖維環(huán)。減壓完成后，需要用神經拉勾或神經剝離器牽拉神經根與硬膜囊至中線方向，在顯露過程中盡早用雙極電凝硬膜外血管，減少出血。然后切除椎間盤：尖刀自后側切開纖維環(huán)，一般開一小口，然后從小口內伸入髓核鉗，逐步徹底切除椎間盤。在進行該操作時一定要限于椎間隙內，才能將損傷椎體前方血管的風險降至最低。植骨準備：徹底刮除椎體終板的軟骨，然后由小到大采用椎間融合器的試模撐開椎間隙，過程中再次檢查終板是否處理良好，如仍存有部分軟骨，則需將其全部刮除，直至骨性終板。植骨：植入大小合適的填充了自體骨的椎間融合器或棘突骨塊（也可取自體髂骨塊），有學者采用同種異體骨進行植骨操作，但目前自體骨或椎間融合器仍是金標準。術中透視證實融合器或骨塊位置滿意后，采用椎弓根釘棒系統(tǒng)短節(jié)段內固定。（3）經椎間孔入路椎體間融合術（TLIF）：為了降低PLIF手術的并發(fā)癥，Harms J和Rolinger H于1982年開創(chuàng)性地初次應用TLIF技術進行腰椎后路手術[1]。手術入路切開皮膚、筋膜及剝離椎旁肌的過程與PLIF相同，但在顯露椎間隙時則通過切除一側的半椎板及部分關節(jié)突，從椎間孔部位顯露對應的椎間隙。

該手術的優(yōu)點包括：在顯露過程中，單純部分切除單側的關節(jié)突關節(jié)，部分切除椎板，對脊柱后柱的穩(wěn)定性破壞較?。恍g中在顯露椎間隙及進行植骨融合的過程中，往往對硬膜囊及神經根的侵擾很小，通常在不牽拉或輕度牽拉上述重要解剖結構的情況下即可達到良好的顯露及外科操作，并且一般情況下對椎間隙的顯露程度較PLIF更好。正因為顯露好，術中操作更容易，摘除椎間盤和處理終板更徹底、更到位；經過大量臨床研究證實，其融合率與PLIF手術無差異。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，患者的期望值也隨之上升，縮短住院時間和盡早回歸工作崗位的要求，引導著出現了更多創(chuàng)新外科技術。很多新技術的出現都在試圖縮短手術時間，減少醫(yī)源性損傷和術后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而使患者術后恢復更快，并發(fā)癥更少[9]。PLIF手術技術不斷受到很多創(chuàng)新技術的挑戰(zhàn)，除了TLIF技術，還有MI-TLIF、ALIF、OLIF以及LLIF等等。

前路融合術：（1）前路椎間植骨融合術（Anterior lumbar interbody fusion，ALIF）[10]患者取右側臥位。根據術前定位經腹膜后入路到達病椎，術中需辨認腰大肌、腹主動脈、下腔靜脈或髂血管、左側輸尿管。觸診確定骶骨岬，在腰椎的椎前筋膜下注射生理鹽水，使得交感神經鏈抬起以便于分離。將血管輕柔牽向操作的對側，以顯露椎間盤。切開前縱韌帶和纖維環(huán)，操作熟練的情況下也可以用薄骨刀從椎體終板上分離椎間盤和纖維環(huán)，然后使用髓核鉗逐步將其切除，隨后植入大小合適的椎間融合器或者骨塊。（2）斜前外側入路椎間植骨融合術（Oblique lateral interbody fusion，OLIF）是經腹膜后于腰大肌和腹主動脈[和（或）髂總動脈]之間的自然間隙，直接暴露目標椎體及椎間盤前側方，從而完成椎間盤摘除、椎間融合器植入。患者取右側臥位，根據手術節(jié)段定位后切開皮膚和筋膜，食指鈍性分離，將輸尿管推向前，腰大肌向后牽開。定位目標椎間隙后，仔細電凝結扎椎旁血管，切開纖維環(huán)，去除髓核。隨后植入大小合適的自體髂骨或椎間融合器。我科通過對脊柱解剖結構及腰椎滑脫性疾病發(fā)生的生理病理情況進行分析后，通過大量查閱相關文獻[11-15]，發(fā)現對于退行性腰椎滑脫、峽部裂導致的腰椎滑脫及外傷性的腰椎滑脫，TLIF和PLIF術式均是合理、有效的治療方法。特別是伴有椎管中央性狹窄的患者，PLIF/TLIF術式均可應用，但考慮到TLIF術式僅僅依靠部分切除單側的關節(jié)突關節(jié)和椎板就可以達到對椎間隙優(yōu)于PLIF術式的顯露，而且對脊柱后柱的穩(wěn)定性破壞較小。因為顯露良好使得術中操作更容易，摘除椎間盤和處理終板更徹底，更到位。TLIF手術可以降低PLIF手術的并發(fā)癥發(fā)生率，可以明顯降低對神經根及脊髓的牽拉程度，尤其適用于神經根及硬膜囊粘連嚴重的情況[11]。除此之外，TLIF的融合率與PLIF手術無差異。正是因為這些優(yōu)點，我們選擇采取TLIF術式治療腰椎滑脫癥。相比椎板間、橫突間植骨融合術，TLIF術式融合率高，且對于伴發(fā)椎板、橫突骨折的患者，無法只能進行椎體間植骨融合術[12]。相比前路手術，TLIF術式還有以下優(yōu)點[11，14]：不需要其他醫(yī)生幫助暴露，減少對腹膜的牽拉，減少椎體前方大血管及椎旁血管、輸尿管、腰肌及腹腔臟器損傷的風險，避開交感神經，減少逆行性射精的風險，對于肥胖患者可能更加適合。TLIF的適應證更為廣泛，對于骨質疏松、嚴重關節(jié)突退變、退行性脊柱側凸伴冠狀位或矢狀位失衡、脊柱滑脫、脊柱不穩(wěn)定、峽部裂，需處理3節(jié)段或以上病變者等情況時，前路手術往往難以處理，這時采用TLIF術式則可游刃有余。

盡管TLIF手術有上述種種優(yōu)點，但其在應用上也有其局限性[11]。其有后路手術固有的缺點，對椎旁肌和后柱穩(wěn)定結構的損傷和侵擾導致其比前路手術對脊柱后柱的穩(wěn)定性的影響較大。術中對脊柱的矢狀面的穩(wěn)定性恢復較好，但對于冠狀面穩(wěn)定性的恢復其效果欠佳。另外，對于腰椎正常生理曲度的恢復不足。對于前柱骨折的恢復不足。另外，與前路手術相比，對椎間隙和椎間盤的顯露不足，所以處理椎間盤和終板的效果不如前路理想。另外，由于其優(yōu)勢在于單側入路，所以在發(fā)生椎管嚴重狹窄，雙側神經根均受壓等雙側病變的情況下，單純應用一次TLIF手術就難以解決問題，往往必須同時進行對側減壓手術方可達到良好的臨床效果。

本次研究中，我科從2013年1月～2017年6月間采用TLIF術式對36例腰椎滑脫癥的患者進行手術治療，經過平均20（6～48）個月的隨訪，術后VAS評分和ODI指數較術前明顯改善，說明患者術后疼痛緩解明顯，脊柱功能恢復滿意。在術后1周、6個月及末次隨訪三個時間點時分別對比患者的VAS評分以及ODI指數，三個時間點的VAS評分以及ODI指數之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表示患者術后短期疼痛程度和較長期隨訪時疼痛程度相當，術后短期脊柱功能恢復程度和較長期隨訪時脊柱功能恢復程度無差別，說明該手術方式對于脊柱的穩(wěn)定性恢復滿意，患者對疼痛緩解程度以及脊柱功能恢復程度滿意。根據Suk S制定的標準，術后復查時發(fā)現患者腰椎椎間植骨融合處骨性融合時間為3～12個月，平均值為8.4個月，融合率為100%。所有患者，包括4例重度骨質疏松的患者均未出現內固定物松動、斷裂、移位等并發(fā)癥，但骨質疏松患者的骨性融合時間明顯延長，時間最長的1例患者骨性融合時間達12個月。術后及隨訪時均無神經損傷癥狀出現。有11例患者于術后3～7 d時出現一過性下肢麻木，查體手術減壓對應的神經支配區(qū)域出現淺感覺減退，肌力無異常，考慮與術中牽拉或術后反跳性水腫相關。所有患者未出現大、小便功能障礙。所有患者均未出現感染、臥床并發(fā)癥。

綜上所述，無論是退變性腰椎滑脫還是外傷性腰椎滑脫癥，采用TLIF手術方式進行治療，術后患者疼痛均可以得到明顯緩解，脊柱功能恢復滿意。在術后定期復查時，不同病情的患者在不同的時間點，可以達到滿意的骨性融合。所以采用TLIF術式治療腰椎滑脫癥是一種臨床療效滿意，可以信賴的選擇。

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（收稿日期：2018-04-10）