照日格吐 周凌云 孫志剛

[摘要] 目的 探討單孔胸腔鏡手術治療肺癌的臨床療效及對機體創(chuàng)傷程度分析。 方法 將2016年12月～2017年12月在我院胸外科手術治療的90例肺癌患者隨機分為兩組，對照組采用雙孔胸腔鏡手術，觀察組采用單孔胸腔鏡手術，比較兩組患者的術中術后各項指標、術后并發(fā)癥發(fā)生率、各項血清因子水平。 結果 觀察組手術時間、術中淋巴結清掃數(shù)量、術中出血量、術后拔管時間、下床活動時間、術后3 d VAS疼痛評分與對照組相比均有明顯差異（P<0.05）；觀察組術后肺不張、肺部感染、持續(xù)液氣胸、房顫等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比無明顯差異（P>0.05）；觀察組術后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、NE、DA、MDA、SOD與對照組相比均有明顯差異（P<0.05）。 結論 單孔胸腔鏡手術治療肺癌的臨床療效顯著，手術風險低，手術創(chuàng)傷更小，術后引流量少，有效降低患者術后的疼痛感和炎癥應激程度，促進患者快速恢復，具有積極的臨床意義。

[關鍵詞] 肺癌；單孔胸腔鏡手術；雙孔胸腔鏡手術；療效分析

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）21-0055-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness and degree of trauma to body of single-port（SP） video-assisted thoracoscopic surgery（VAST） in patients with lung cancer. Methods 90 patients with lung cancer who were treated with operation in the department of thoracic surgery of our hospital from December， 2016 to December， 2017 were randomized into two groups. Patients in control groups were treated with double-port （DP） VAST while patients in observation group with SP VAST. Indices during and after operation， incidence of complication and the levels of serum factors after operation were compared between two groups. Results There were significant differences in operation duration， number of intraoperative lymph node dissection， intraoperative bleeding volume， postoperative extubation time， activity time leaving bed and score of postoperative 3Dvas between two groups（P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of postoperative atelectasis， pulmonary infection， persistent hydropneumothorax and atrial fibrillation between two groups（P>0.05）. There were significant differences in the levels of IL-6， IL-8， TNF-α， CRP， NE， DA， MDA and SOD between two groups （P<0.05）. Conclusion The clinical effectiveness of SP VAST in the treatment of lung cancer is significant， with low operation risk， small operative incision and little postoperative volume of drainage. SP VAST could effectively decrease the degree of postoperative pain and inflammatory stress and facilitate patients quick recovery. It has positive clinical significance.

[Key words] Lung cancer； Single-port thoracoscopic lobectomy； Double-port thoracoscopic lobectomy； Effectiveness analysis

肺癌是臨床常見和高發(fā)的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，以非小細胞肺癌最為多見。臨床對于肺癌的治療方法多種多樣，但最有效的無疑是外科手術切除治療。對于早中期未發(fā)生遠處轉移的肺癌患者來說，及時進行手術切除病灶并清掃周圍淋巴結，可有效提升遠期療效，延長生存周期，改善生活質量[1]。胸腔鏡手術是目前臨床使用的主流術式，其經歷了常規(guī)的三孔操作法到現(xiàn)在的單孔操作。三孔法已被臨床證實具有確切的腫瘤切除效果，并能有效清除周圍淋巴結，但術后疼痛仍然明顯。單孔胸腔鏡手術（Single-hole thoracoscopic surgery，VATS）切口數(shù)量減少，創(chuàng)傷明顯減輕，有望成為更合理的胸腔鏡手術，但國內外對單孔胸腔鏡手術治療肺癌仍沒有明確的手術規(guī)范，臨床仍在不斷探索中[2]。本研究進一步分析單孔胸腔鏡手術治療肺癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年12月～2017年12月在我院胸外科手術治療的90例肺癌患者隨機分為兩組。觀察組45例，男21例，女24例，年齡39～78歲，平均（54.7±11.8）歲，腫瘤直徑1.0～2.9 cm，平均（1.53±0.41）cm；對照組45例，男20例，女25例，年齡41～76歲，平均（53.4±12.2）歲，腫瘤直徑0.9～2.8 cm，平均（1.49±0.47）cm；本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均知情同意，自愿加入研究；兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小等比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

所有患者均符合原發(fā)性肺癌診斷標準，術前經支氣管鏡或介入經皮穿刺活檢并結合CT檢查確診，按2009年肺癌國際分期標準屬于Ⅰ～Ⅱ期，ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級，患者表現(xiàn)為不同程度的咳痰帶血、胸悶氣短、胸痛等癥狀，也有部分患者無明顯癥狀，無胸部手術史。

1.3排除標準

病理分期在Ⅲ級及以上者、伴有嚴重胸腔粘連者、既往行新輔助化療者、合并機體外傷或全身感染性疾病者。

1.4 方法

所有患者行全麻后雙腔氣管插管，健側單肺通氣，健側臥位。對照組采用雙孔胸腔鏡手術，觀察孔選擇在腋中線第8肋間，置入胸腔鏡，操作孔選擇在腋前線第3、4或5肋間，切口長度約2～4 cm，置入直桿或彎桿的操作器械[3]。觀察組采用單孔胸腔鏡手術，取腋前線與腋中線之間第4或第5肋間作為切口，長約3～5 cm，分別置入胸腔鏡及彎桿的手術器械[4]。松解肺韌帶，牽拉肺葉，暴露病灶，根據(jù)具體情況處理周圍動脈、靜脈、氣管、肺裂，切除肺葉，清掃肺門淋巴結及縱隔淋巴結，常規(guī)留置粗、細引流管各1根，一根28Fr引流管向頭側放置到胸膜頂，一根14～18 Fr引流管向腹側放置到肋膈角，觀察組從單孔處引出，對照組從腔鏡切口引出[5]。術后常規(guī)給予抗生素抗感染3 d，靜脈鎮(zhèn)痛48 h，一般于術后3～5 d拔管。

1.5觀察指標

記錄兩組患者術中術后各項指標，包括手術時間、術中淋巴結清掃數(shù)量、術中出血量、術后拔管時間、下床活動時間、術后3 d VAS疼痛評分，采用VAS數(shù)字評分法[6]評估疼痛情況，總分10分，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為疼痛影響睡眠，但尚能忍受，7～10分為疼痛強烈，難以忍受；觀察術后有無肺不張、肺部感染、持續(xù)液氣胸、房顫等并發(fā)癥發(fā)生；術后1 d檢測白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用熒光分光光度法測定NE，采用高效液相色法測定DA，采用比色法測定MDA，采用ELISA法測定SOD、IL-6、IL-8、TNF-α、CRP。所有患者清晨空腹抽取靜脈血5 mL，以3500 r/min的速度離心5 min，獲得上清液，用酶聯(lián)免疫檢測儀測定SOD、IL-6、IL-8、TNF-α、CRP，用電化學檢測器測定NE，DA用高效液相色譜儀測定，MDA采用分光光度法原理，建立方程組后計算其濃度。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項手術指標比較

見表1。觀察組手術時間、術中淋巴結清掃數(shù)量、術中出血量、術后拔管時間、下床活動時間、術后3 d VAS疼痛評分與對照組相比均有明顯差異（P<0.05）。

2.2兩組患者術后并發(fā)癥比較

見表2。觀察組術后肺不張、肺部感染、持續(xù)液氣胸、房顫等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比無明顯差異（P>0.05）。

2.3兩組患者術后各項血清因子水平比較

見表3。觀察組術后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、NE、DA、MDA、SOD與對照組相比均有明顯差異（P<0.05）。

3 討論

肺癌最佳的手術治療方法是解剖性肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結清掃，胸腔鏡手術以其微創(chuàng)特點在本病的治療上具有絕對優(yōu)勢，除了能確保腫瘤及淋巴結切除徹底之外，手術的低創(chuàng)傷性也在很大程度上決定了患者的術后康復和免疫功能的恢復。

雙孔胸腔鏡手術已在臨床被證實是一種成熟的術式，但雙孔操作會對背部肌肉、后肋間隙造成損傷，容易導致神經受損，且易增加出血，尤其對于肋間隙較窄者術后疼痛明顯[7]。單孔胸腔鏡手術取消了腋后線切口，僅選擇延長腋前線切口進行操作，該切口位于肋間肌，肌肉層次較少，容易止血[8]。目前，臨床已有許多臨床中心證實應用單孔胸腔鏡手術治療肺癌除了創(chuàng)傷更小、恢復更快外，還有一個突出的優(yōu)點，即視野和器械在同一投射面，產生的視覺縱深性好，術者的操作判斷更準確[9]。因此，單孔法有效優(yōu)化了操作方式，減少切口，減輕胸壁創(chuàng)傷、肺及周圍組織牽拉，直接減輕了術后疼痛，降低機體應激反應。但單孔法均從一個操作孔中進行操作，器械相互干擾比較大，手術操作難度相對更大，需要醫(yī)生與助手的密切配合，相對延長了手術操作時間，在清掃淋巴結時尤其明顯，可單孔操作切口少，關胸時間短，又從總體上縮短了手術時間[10]。而術中出血量與手術時間的長短呈正比，雖然單孔法比雙孔法的手術難度及精細度大，但手術時間和術中出血量反而更少。再者，單孔法經切口皮下跨肋放置引流管，既能保留單孔的優(yōu)勢，又能減少術后帶管時間，降低切口感染率[11]。本研究結果中，觀察組手術時間、術中淋巴結清掃數(shù)量、術中出血量、術后拔管時間、下床活動時間、術后3 d VAS疼痛評分與對照組相比均有明顯差異（P<0.05）；觀察組術后肺不張、肺部感染、持續(xù)液氣胸、房顫等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比無明顯差異（P>0.05）。

結合我們實際的臨床經驗，單孔胸腔鏡的設計應遵循傳統(tǒng)胸腔鏡的原則，取消腋后線的副操作孔和胸腔鏡觀察孔，將主操作孔下移1～2個肋間，切口大小和位置因人而異，充分考慮病灶部位和大小、侵犯周圍組織的情況。胸腔鏡盡量選擇較細的腔鏡，使用帶有吸引功能的電鉤，可有效節(jié)省切口空間。操作器械應選擇頭部可彎曲旋轉的直線切割縫器，減少器械間干擾。切口距病灶不宜太近，以免影響器械操作[12-13]。

疼痛是引起術后應激反應的主要原因，創(chuàng)傷后機體應激性產生多種致痛因子，可引起NE、DA等大量分泌，刺激感覺神經末梢產生疼痛，而疼痛刺激可誘導全身氧化應激反應，增加MDA含量，減少SOD等抗氧化物質含量，強烈的氧化應激反應可進一步增加上述疼痛介質的釋放，形成惡性循環(huán)。同時，疼痛可引起全身炎癥反應，升高IL-6、IL-8、TNF-α等促炎因子，增加全身微炎癥狀態(tài)及切口局部炎癥反應，使切口愈合放慢[14]。本研究結果顯示，觀察組術后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、NE、DA、MDA、SOD與對照組相比均有明顯差異（P<0.05）。證實單孔法對機體的損傷更小，術后應激反應更輕，疼痛程度更低。

王坤等[15]研究顯示，單孔組與三孔組相比，兩組在術后胸腔引流時間、引流量、術中清掃淋巴結數(shù)目及術后并發(fā)癥等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；單孔組手術時間、術中出血量、住院時間均少于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。認為單孔胸腔鏡能夠達到三孔胸腔鏡手術的治療效果，且能避免多余切口對胸壁肌肉、肋間神經或血管的損傷，縮短術后住院時間，對肺癌根治安全有效，與本研究結果一致。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術治療肺癌的臨床療效確切，機體創(chuàng)傷程度更小、術后疼痛更小、恢復更快，值得在臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 宋振祥，胡曉冬，林韜，等. 單孔胸腔鏡手術治療肺癌的研究現(xiàn)狀及進展[J]. 臨床肺科雜志，2017，22（3）：557-559.

[2] 林曉竹. 單孔胸腔鏡手術治療肺癌的臨床療效[J]. 臨床醫(yī)學，2017，37（4）：64-65.

[3] 孫耀光，焦鵬，佟宏峰，等. 單孔與兩孔胸腔鏡肺葉切除治療肺癌的對比研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2017， 17（3）：224-227.

[4] 白鈺，呂德勝，李默，等. 單孔與單操作孔胸腔鏡在NSCLC手術治療中的價值對比分析[J]. 醫(yī)學與哲學，2016，37（10B）：31-33.

[5] 曹洋，劉濤，王鵬飛.單孔與三孔胸腔鏡手術治療肺癌的機體疼痛程度、創(chuàng)傷程度比較[J].海南醫(yī)學院學報，2017，23（8）：1095-1098.

[6] 郝延紅，席俊峰，李婉寧. 胸腔鏡兩孔法術式對肺大皰切除的療效及VAS評分的影響[J].河北醫(yī)學，2018，16（1）：65-69.

[7] 陳嶺，金海. 單操作孔電視胸腔鏡與胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術治療早期肺癌的對比研究[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（18）：2786-2787.

[8] 賈斌，王長利，張真發(fā)，等. 單孔與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌的臨床對比分析[J].中國腫瘤臨床，2017，44（9）：440-443.

[9] 車國衛(wèi)，梅龍勇，梅建東，等. 單操作孔電視胸腔鏡手術治療肺部疾病158例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：116-119.

[10] 蔡享道，彭家群，魏東，等. 單操作孔胸腔鏡手術與單純小切口手術治療早期肺癌的療效比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學，2016，18（4）：645-646.

[11] 郝迎濤，董曉鵬，趙小剛，等. 單孔胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌14例臨床治療體會[J].山東醫(yī)藥，2015，33（23）：61-62.

[12] 張海，吳昊，牟志民，等. 單孔與三孔法電視胸腔鏡治療原發(fā)性肺癌效果的病例對照研究[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2016，（4）：346-351.

[13] 翁賢武，梁誠之，林培鋒，等. 單孔胸腔鏡治療早期非小細胞肺癌的臨床療效分析[J].中華全科醫(yī)學，2017， 15（6）：977-979.

[14] 周勝年，胡澤東，時應路. 肺癌患者單孔胸腔鏡肺葉切除術和系統(tǒng)性淋巴結清掃手術治療的療效觀察[J].中國腫瘤臨床與康復，2016，13（8）：939-942.

[15] 王坤，王林，王偉，等. 單孔與三孔胸腔鏡下肺葉切除術治療非小細胞肺癌的臨床療效對比[J].中國內鏡雜志，2017，23（9）：59-63.

（收稿日期：2018-03-28）