冼凌軍　湯少鉉　譚其佳

[摘要]目的 探討重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）應(yīng)用俯臥位通氣治療的效果。方法 選取2015年6月～2017年8月我院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）收治的48例重度ARDS患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A和B組，每組各24例，另選擇24例輕中度ARDS患者作為C組。A、C組實(shí)施俯臥位通氣治療，B組采取仰臥位通氣治療。比較A、B兩組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）以及平均動(dòng)脈壓（MAP）]；比較三組治療前后的氧合指數(shù)水平；比較A、B兩組的不良事件發(fā)生率及預(yù)后指標(biāo)（入住ICU時(shí)間、28 d內(nèi)機(jī)械通氣時(shí)間）。結(jié)果 治療后，A、B組兩組的HR、CI、CVP、MAP指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，A組的氧合指數(shù)低于C組，高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組的氧合指數(shù)低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的不良事件總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的入住ICU時(shí)間與28 d內(nèi)機(jī)械通氣時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)重度ARDS患者，俯臥位通氣治療可改善氧合，減少不良事件，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，加快癥狀緩解，增強(qiáng)治療效果。

[關(guān)鍵詞]重度ARDS；俯臥位通氣治療；血流動(dòng)力學(xué)；氧合；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（a）-0051-03

Clinical effect of prone position ventilation for severe acute respiratory distress syndrome

XIAN Ling-jun TANG Shao-xuan TAN Qi-jia YE Guo-hua

Intensive Care Unit， Yunfu Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangdong Province， Yunfu 527300， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of prone position ventilation for severe acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods A total of 48 patients with severe ARDS who were admitted to our Intensive Care Unit from June 2015 to August 2017 were selected. By a random number table method， they were equally divided into groups A and groups B. Another batch of 24 mild to moderate ARDS was selected as group C. Patients in group A and C were treated with prone position ventilation， while in group B， patients were treated with supine position ventilation. Hemodynamic parameters including heart rate （HR）， cardiac index （CI）， central venous pressure （CVP） and mean arterial pressure （MAP） between the groups A and B were compared. The levels of oxygenation index before and after treatment among the three groups were compared. The incidence of adverse events and prognostic indicators such as time of ICU stay and mechanical ventilation time within 28 days between the groups A and B were compared. Results After treatment， there was no significant difference in HR， CI， CVP or MAP between the groups A and B （P>0.05）. After treatment， the oxygenation index of group A was lower than that of group C， but higher than that of group B （P<0.05）. The oxygenation index of group B was lower than that of group C with a significant difference （P<0.05）. The total incidence of adverse events in group A was lower than that in group B with a significant difference （P<0.05）. The ICU stay in group A and mechanical ventilation time within 28 days were both shorter compared with those in group B with statistical significance （P<0.05）. Conclusion For patients with severe ARDS， prone position ventilation can improve the oxygenation， reduce adverse events， shorten mechanical ventilation time， speed up symptom relief， and enhance therapeutic efficacy.

[Key words] Severe ARDS； Prone position ventilation therapy； Hemodynamics； Oxygenation； Prognosis

依據(jù)柏林定義，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）屬于急性彌漫性肺部炎癥反應(yīng)，易增加肺血管通透性與肺重量，減少參加通氣的肺組織，其臨床特征為雙肺透光度下降、低氧血癥、肺順應(yīng)性降低，生理無效腔與肺內(nèi)分流增加[1]。流行病學(xué)報(bào)道，ARDS患病率可達(dá)10.4%，致死率可至40.0%，易給患者家庭以及社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)[2]。目前，臨床上主要依賴“肺復(fù)張策略”“保護(hù)性肺通氣策略”等呼吸支持技術(shù)對(duì)該病進(jìn)行治療，但氧合改善效果不佳，治療難度較大[3]。近年來相關(guān)研究指出，俯臥位通氣治療符合肺生理病理機(jī)制，能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，改善重度ARDS氧合情況，維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，延長患者生存時(shí)間，但臨床上還存在爭議[4-5]。本研究探討重度ARDS應(yīng)用俯臥位通氣治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6月～2017年8月我院ICU收治的48例重度ARDS患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A和B組，每組各24例。A組男13例，女11例；年齡26～68歲，平均（47.01±4.25）歲；體重41～73 kg，平均（54.06±3.29）kg。B組男14例，女10例；年齡27～69歲，平均（47.39±4.51）歲；體重42～74 kg，平均（54.19±3.34）kg。另選擇輕中度ARDS患者24例作為C組，男13例，女11例；年齡26～69歲，平均（47.23±4.36）歲；體重41～74 kg，平均（54.33±3.18）kg。患者及家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年柏林會(huì)議ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，高危者7 d內(nèi)新發(fā)呼吸窘迫、氣促等癥狀或加重；存在難以用肺不張、肺結(jié)節(jié)、胸腔積液解釋的雙肺斑片狀胸部影像；因肺水腫，難以用心負(fù)荷過重或心力衰竭解釋的呼吸衰竭，若無危險(xiǎn)因素可通過超聲心動(dòng)圖等與心源性肺水腫進(jìn)行區(qū)別；低氧血癥，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）≥5 cmH2O，輕度200 mmHg<氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300 mmHg；中度100 mmHg

1.3方法

A、C組實(shí)施俯臥位通氣治療，確保俯臥時(shí)間≥16 h，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，通過上?？禒柛ＪBird VELA呼吸機(jī)開展機(jī)械通氣，保持氣流恒定，潮氣量設(shè)置為6 ml/kg，依據(jù)PEEP～FiO2選擇PEEP，通過控制性肺膨脹法（SI）促進(jìn)肺復(fù)張，每隔8 h開展1次。B組采取仰臥位通氣治療，取半臥位，抬高床頭30°～45°，其他步驟與A組相同。俯臥后8 h發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2=150 mmHg、PEEP=3 cmH2O，即氧合改善，或出現(xiàn)心臟驟停、氣管導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)終止俯臥位，并調(diào)整為仰臥位。

1.4觀察指標(biāo)

①比較A、B兩組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，于治療7 h后，通過德國PULSION PICCO監(jiān)測儀記錄HR、CI、CVP以及MAP。②比較三組治療前后的氧合指數(shù)水平，分別于治療前及治療1、3、7 d后，通過PHILIPSDB18指夾式血氧飽和度檢測儀進(jìn)行記錄。③比較A、B兩組的不良事件發(fā)生率（心律失常、心臟驟停、氣管導(dǎo)管脫落、氣胸）。④比較A、B兩組的預(yù)后指標(biāo)（入住ICU時(shí)間、28 d內(nèi)機(jī)械通氣時(shí)間）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)的比較

治療7 h后，A、B組HR、CI、CVP、MAP血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組不同時(shí)間氧合指數(shù)的比較

治療后，A組氧合指數(shù)低于C組，高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組氧合指數(shù)低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組不良事件發(fā)生情況的比較

A組不良事件發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05（表3）。

3討論

重度ARDS具有病情復(fù)雜、預(yù)后較差的特點(diǎn)，患者肺容積減小，大量肺泡塌陷，若行大潮氣量或常規(guī)通氣易造成氣道平臺(tái)壓力過高，肺泡膨脹過度，加重肺器官損傷，故臨床上主張?jiān)谥委熤胁扇⌒〕睔饬繖C(jī)械通氣，實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略，并將氣道平臺(tái)壓力設(shè)置為<30 cmH2O，但這又會(huì)影響到塌陷肺泡復(fù)張，無助于氧合改善[7-8]。為了尋找科學(xué)合理的治療方法，提高重度ARDS治愈率，本研究重點(diǎn)觀察俯臥位通氣治療對(duì)氧合與預(yù)后的影響。

一般而言，機(jī)械通氣治療不僅要改善氧合，符合肺生理病理機(jī)制，還需要最大程度上避免出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[9]。俯臥位通氣基本上可滿足以上要求，且利于維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其主要通過以下機(jī)制發(fā)揮治療作用。①降低胸腔壓力梯度：重度ARDS患者越靠近背側(cè)區(qū)域肺水腫與肺不張情況越嚴(yán)重，俯臥位有助于水腫液重新分布，提高背側(cè)胸腔內(nèi)壓，重新開放塌陷的背側(cè)肺泡，而改善背側(cè)肺組織通氣，增加背側(cè)肺通氣，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比例[10]。②縮小肺泡剪切力：由于重度ARDS患者肺泡受損情況不一致，部分肺泡會(huì)在呼吸周期壓力影響下反復(fù)開閉，并形成較大的剪切力，加重肺泡損傷，俯臥位通氣能通過改善重力性水腫液與壓力梯度分布來確保全肺通氣均勻，降低肺泡剪切力，避免肺泡受損[11-12]。③減小組織壓迫，促進(jìn)肺內(nèi)分泌物引流：俯臥位可通過增加背側(cè)膈肌尾端運(yùn)動(dòng)幅度來縮小對(duì)背側(cè)肺與胸腔的壓力，同時(shí)還有助于病灶處分泌物引流，改善氣體交換[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，A組氧合指數(shù)低于C組，高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示俯臥位通氣治療對(duì)于提高重度ARDS氧合指數(shù)的促進(jìn)作用更為明顯。分析其原因在于該體位可減小胸腔內(nèi)壓力梯度，加快肺內(nèi)液體流動(dòng)，引導(dǎo)病灶處分泌物分流，增強(qiáng)機(jī)體氧氣吸收及輸出能力，促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，優(yōu)化重力依賴區(qū)通氣與血流比例，減少生理無效腔，進(jìn)而改善氧合[14]。本研究還顯示，A組不良事件發(fā)生率低于B組，入住ICU時(shí)間與28 d內(nèi)機(jī)械通氣時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這可能與俯臥位通氣治療利于促進(jìn)重度ARDS患者免疫力恢復(fù)，加快臨床癥狀及預(yù)后改善有關(guān)。作為一種特殊的體位治療方式，俯臥位難免會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)情況帶來影響，而治療后，A、B兩組的血流動(dòng)力學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示俯臥位并不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。其中CVP、MAP降低的原因，可能與血容量相對(duì)不足有關(guān)。分析俯臥位血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定的原因，主要在于該體位可降低機(jī)體胸壁順應(yīng)性與胸腔壓力梯度，限制肺泡過度膨脹，重新開方塌陷肺泡，增強(qiáng)肺泡功能，減少肺泡表面相關(guān)活性物質(zhì)的損害，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況[15]。

綜上所述，對(duì)重度ARDS患者，俯臥位通氣治療可改善氧合狀況，降低不良事件發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，加快臨床癥狀緩解，增強(qiáng)治療效果，改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄭小蕾，雷步懷，林錫芳，等.急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義及預(yù)后研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（2）：211-213.

[2]張峰，曹權(quán)，左祥榮.急性肺源性心臟病與急性呼吸窘迫綜合征[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（3）：272-275.

[3]黃琳娜，夏金根，李正東，等.急性呼吸窘迫綜合征呼吸支持策略與方式選擇[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（1）：51-54.

[4]梁曉燕，梁文娟，陳慧.Orem護(hù)理改進(jìn)模式對(duì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響[J].西部中醫(yī)藥，2017， 30（12）：129-132.

[5]錢春霞.俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張對(duì)ARDS的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（19）：2118-2120.

[6]Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome（ARDS）：the Berlin Definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

[7]李衛(wèi).保護(hù)性肺通氣治療重癥胸部創(chuàng)傷并急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（5）：133-134.

[8]曾振國，王飛，張建國，等.保護(hù)性肺通氣序貫肺復(fù)張治療重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2017，24（5）：497-501.

[9]鄒艷清，胡波，李建國.急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣治療進(jìn)展[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2015，21（6）：456-459.

[10]米潔，黃桃，高西.俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用及護(hù)理干預(yù)研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（14）：1904-1906.

[11]穆根華，鄧義軍，盧仲謙，等.俯臥位通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸力學(xué)的影響[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2017，12（9）：842-845.

[12]岳偉崗，張彩云，張志剛，等.俯臥位通氣治療ARDS患者有效性與安全性的Meta分析[J].中國護(hù)理管理，2017， 17（9）：1176-1181.

[13]高文蔚，趙博，邱珍，等.不同俯臥位通氣時(shí)間對(duì)中重度肺內(nèi)/外源性ARDS患者的治療效果[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（24）：4657-4659.

[14]陳懿.俯臥位通氣的現(xiàn)狀與展望[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（2）：270-272.

[15]李喜梅，蘇慶豐，弓清梅.急性呼吸窘迫綜合征俯臥位通氣療效分析[J].中國藥物與臨床，2017，17（6）：870-873.

（收稿日期：2018-03-27 本文編輯：崔建中）