王鮮　肖澤民　秧茂盛

[摘要]宮頸癌（CC）是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一。手術(shù)切除是早期CC患者首選的治療方式，而對中晚期患者，常選擇同步放化療。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）是觀察水分子微觀運動的成像方法，為常用的無創(chuàng)檢查方法之一，其在CC診斷、臨床分期、療效判斷及監(jiān)測復(fù)發(fā)中有重要意義。本文就DWI在CC以上幾個方面的應(yīng)用進行綜述，并指出優(yōu)勢與不足，探討發(fā)展現(xiàn)狀。期望為CC患者制定更加精準(zhǔn)化、個體化的診療方案提供指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞]宮頸癌；磁共振彌散加權(quán)成像；組織彌散系數(shù)；放射治療；綜述；療效監(jiān)測

[中圖分類號] R445.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0029-03

[Abstract] Cervical cancer（CC） is one of the most common malignant tumors in the female genital tract. For patients with early CC， surgical is the preferred treatment， and synchronous radiotherapy is often selected for patients in the middle and late stages. Diffusion weighted imaging （DWI） is an imaging method to observe the microscope motion of the living water molecules. It is of great significance in the diagnosis of CC， clinical staging， evaluation of curative effect and monitoring of recurrence as one of the common noninvasive methods. This article is a systematic review of the application of DWI in CC. It also points out the advantages and disadvantages. Expected to provide guidance for more accurate and individualized diagnosis and treatment programs for patients with CC.

[Key words] Cervical cancer； Diffusion weighted imaging； Apparent diffusion coefficient； Radiotherapy； Review； Efficacy monitor

宮頸癌（cervical cancer，CC）是常見的婦科惡性腫瘤之一。2012年全世界CC新發(fā)病例約52.76萬例，死亡病例達26.57萬例[1]。2015年，國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，CC發(fā)病率和死亡率均居婦科腫瘤第二位[2]。2018年美國最新癌癥數(shù)據(jù)指出，CC是20～59歲女性的第二大死因[3]。早期CC患者，手術(shù)治療是首選，手術(shù)方式的選擇根據(jù)是否需要保留生育功能、腫瘤浸潤深度、是否進行淋巴結(jié)清掃等多種因素而定，而大多數(shù)中晚期患者常常首選根治性同步放化療。

磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）可根據(jù)組織內(nèi)水分子擴散狀態(tài)間接反映微生物學(xué)變化。其提供的定量指標(biāo)即ADC（apparent diffusion coefficient，ADC）值。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）因?qū)浗M織有較高的分辨率，較胸片、超聲及CT檢查在CC的診斷中更具有優(yōu)勢[4]。最近幾十年，MRI在宮頸癌中的應(yīng)用越來越廣泛。因此，本文對MRI在CC的診療及其應(yīng)用價值進行系統(tǒng)綜述，為CC的精準(zhǔn)化、個體化治療方案建立理論基礎(chǔ)和提供臨床試驗依據(jù)。

1 CC的診斷

病理活檢是CC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI早期主要應(yīng)用于腦梗死的診斷，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的診斷和治療中。MRI+DWI相對于MRI平掃可以顯著提高CC診斷準(zhǔn)確率[5]。不同研究均指出，與正常宮頸組織比較，CC患者ADC值低于正常宮頸組織[6-10]，其原理為病變組織細(xì)胞密度大，組織間隙小，水分子運動受限，表現(xiàn)為ADC值降低。Hou等[11]對既往符合條件的大量研究報道進行Meta分析，也證實了CC患者的ADC值明顯低于正常宮頸組織，指出ADC值可有效的區(qū)分病變組織和正常組織，因此，ADC值對宮頸良惡性病變的作用是肯定的，這對病理活檢假陰性的患者可提供指導(dǎo)意義。

2 CC的病理分型和臨床分期

2.1 CC的病理分型

CC分為鱗癌、腺癌、鱗腺癌和其他。鱗癌最常見，其次為腺癌。有研究表明，宮頸鱗癌與宮頸腺癌的ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6-7]。然而，也有相關(guān)報道得出不一樣的研究結(jié)果，Liu等[12-13]的研究發(fā)現(xiàn)鱗癌的ADC值低于腺癌，并推理其原因是由于腺癌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有大量黏液，因此表現(xiàn)出低ADC值。Geoffrey等[14]報道，應(yīng)用ADC值診斷宮頸癌鱗癌的價值為中等，敏感度較低，僅為41.7%；特異度較高，為95.5%[15]。CC病理學(xué)特征的研究較少，目前尚存在爭論，有待進一步研究。

2.2 CC的臨床分期

CC的臨床分期主要采用2009年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。趙惠鵬[6]通過測量不同病理分期的CC患者的DWI上的ADC值，得出不同病理分期CC患者的平均ADC值：中晚期CC患者的ADC值具有顯著差異性，且隨臨床分期逐漸增高。賀李[15]報道，CC的ADC值與FIGO分期無相關(guān)性。也有研究得出不一樣的結(jié)論，DWI對IB期以上的CC有一定診斷價值，而對IB期以下的CC其診斷價值有限[16]。ADC值與腫瘤細(xì)胞密度有關(guān)，從而可間接指導(dǎo)CC的臨床分期。但當(dāng)前有關(guān)CCADC值與臨床分期的研究較少，且存在病例數(shù)量不足的缺點，當(dāng)前尚無統(tǒng)一共識。

3 CC放化療療效的評估

放化療主要適用于不能手術(shù)的晚期CC患者。DWI結(jié)合ADC值被用作評估和監(jiān)測放療早期療效有用的生物指標(biāo)[14-17]。不少研究表明，CC患者在接受化療后ADC值較治療前增高，但低于正常組織[8，10，18-20]。另外，有研究進一步表明，相比放療早期（<6個月），DWI監(jiān)測CC放療晚期（>12個月）復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性和特異性更高[18-21]。進一步研究，通過ADC值增加百分比預(yù)測和評估放化療后療效，觀察和比較不同分組[（完全緩解組（CR）、部分緩解組（PR）、無疾病穩(wěn)定組（SD）]在不同放化療時間段（治療前、治療后2及4周、結(jié)束治療后）的ADC值變化，得出結(jié)論：在治療后2和4周，CR組ADC值升高的百分比明顯高于PR和SD組，在治療結(jié)束后，CR組ADC值明顯高于PR和SD組，各組間比較，在治療后2和4周，各組間ADC值增長速度與腫瘤消退速度無明顯相關(guān)性[22]，但該研究存在隨訪時間短的缺點。放療前ADC值及ADC值變化是否可以真的預(yù)測放療療效有待進一步驗證。另外，有研究者引入了ADC差值（D-value of ADC），通過測量放療前和20 GY放療后的ADC值及腫瘤體積的變化，研究ADC差值和腫瘤消退速度之間的關(guān)系，得出結(jié)論，ADC差值與腫瘤消退速度成正相關(guān)[23-24]。放療后腫瘤細(xì)胞數(shù)量的減少，ADC值增高，目前，對利用ADC值預(yù)測放化療療效的研究存在一定不足，短期內(nèi)不能充分評估治療療效，有待我們進一步通過5年生產(chǎn)率、無病生存期（disease-free survival，DFS）、總生存（overall survival，OS）等指標(biāo)更好的評價放療療效。

4 CC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

CC主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在DWI圖像上，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈高信號表現(xiàn)，在ADC圖像上呈低信號，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈等信號或稍高信號，在ADC圖上呈等信號[25]。He[26]進行大樣本研究表明，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ADC值低于無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的相對ADC值。現(xiàn)有不少研究將DWI聯(lián)合ADC值與單純DWI圖像進行對比，后者可明顯提高診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的靈敏度，而準(zhǔn)確性兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。進一步研究表明，最小ADC值可很好地預(yù)測CC患者淋巴管陽性[12]。但ADC值比率（ADC值比率=腫瘤最大體積ADC值/最小ADC值）可以更精確、更好地預(yù)測CC患者的是否有淋巴管轉(zhuǎn)移[11]?？偠灾?，在CC腫瘤患者中結(jié)合淋巴結(jié)大小及相對ADC值可提高對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的靈敏度。

5 CC的復(fù)發(fā)及預(yù)后

利用MRI研究腫瘤的復(fù)發(fā)與預(yù)后研究相對較少，有研究通過監(jiān)測放化療前的ADC值預(yù)測該病的復(fù)發(fā)，得出結(jié)論：①復(fù)發(fā)組的ADC值高于未復(fù)發(fā)組，②75%ADC值是預(yù)測宮頸鱗癌復(fù)發(fā)最有意義的臨界點[27]。因此，放化療前通過ADC值可很好的預(yù)測放化療后的復(fù)發(fā)，以及鑒別高危復(fù)發(fā)患者，對于此類人群，需要進一步緊密隨訪。

6 結(jié)論及前景

綜合一系列的文獻報道，通過測量ADC值可很好的幫助宮頸癌的診斷、分期、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及放療療效檢測以及腫瘤的復(fù)發(fā)，而對腫瘤細(xì)胞的病理分型、臨床分期意義相對較小，通過ADC值評估放療療效需要進一步研究。DWI技術(shù)操作具有簡單，省時、經(jīng)濟的優(yōu)點，但也存在不少問題，比如空間分辨率不足，盆腔、直腸氣體偽影等問題。此外ADC值的測量也受多種因素影響，彌散敏感因子（b值）的選擇是最重要的影響因素。但利用MRI聯(lián)合ADC值是可以提高CC的診斷率，降低假陽性率?？萍嫉陌l(fā)展，影像學(xué)技術(shù)的進步，DWI技術(shù)的會不斷發(fā)展和完善，其在CC診療中也會有更為廣闊的前景。

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（收稿日期：2018-01-31 本文編輯：崔建中）