張弓　李松軍　董杰

[摘要]目的 比較股骨頸加壓鎖定骨板與空心拉力螺釘治療青年股骨頸骨折的效果。方法 選取遵義醫(yī)學院附屬第五（珠海）醫(yī)院2013年1月～2016年3月收治的60例青年股骨頸骨折患者作為研究對象，根據(jù)患者手術意愿將其分為觀察組（34例）和對照組（26例）。觀察組采取股骨頸加壓鎖定骨板治療，對照組采取空心拉力螺釘治療。比較兩組的手術時間、手術出血量、骨折愈合時間、術后6個月及12個月的髖關節(jié)髖關節(jié)功能評分（Harris評分）、術后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的手術時間長于對照組，術中出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的術后骨折愈合時間短于對照組，術后6個月的髖關節(jié)Harris評分及術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后12個月的Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 股骨頸加壓鎖定骨板治療青年股骨頸骨折具有減少骨折愈合時間、早期功能鍛煉、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，值得臨床應用。

[關鍵詞]青年股骨頸；股骨頸加壓鎖定骨板；空心拉力螺釘

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0025-04

Effect comparison of femoral neck compression locking bone plate and cannulated compression screw in the treatment of young femoral neck fracture

ZHANG Gong LI Song-jun DONG Jie

The First Department of Orthopedics， the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College （Zhuhai）， Guangdong Province， Zhuhai 519100， China

[Abstract] Objective To compare the effects of femoral neck compression locking bone plate and cannulated compression screw in the treatment of young femoral neck fracture. Methods A total of 60 cases of young femoral neck fractures undergoing surgeries from January 2013 to March 2016 in the Fifth Afiliated Hospital of Zunyi Medical College （Zhuhai） were selected and divided into the observation group （34 patients） and the control group （26 patients） according to their surgical intention. The observation group was treated with femoral neck compression locking bone plate， the control group was treated with cannulated compression screw. The operative time， intraoperative bleeding volume， fracture healing time， the postoperative hip joint function score （Harris hip score） after 6 months and 12 months， the incidence of postoperative complications were compared. Results The oprerative time in the observation group was longer than that in the control group， while the intraoperative bleeding volume in the observation group was more than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. The postoperative fracture healing time in the observation group was shorter than that in the control group， the Harris hip score for 6 months after surgery and the incidence of postoperative complications in the observation group were lower than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. There were no significant differences in Harris score between the two groups for 12 months after surgery （P>0.05）. Conclusion Femoral neck compression locking plate in the treatment of youth femoral neck fracture can reduce fracture healing time， achieve early functional exercise and less complications. This technique is worthy of clinical application.

[Key words] Young femoral neck； Femoral neck compression locking bone plate； Cannulated compression screw

股骨頸骨折占成人骨折3.6%[1]，多發(fā)生在中老年人，與骨質(zhì)疏松導致的骨質(zhì)量下降有關，而在青年患者中，股骨頸骨折往往需要較大暴力才會引起[2]，且不穩(wěn)定型多見。股骨頸骨折自1827年被報道后，一直是臨床研究熱點，股骨頸骨折導致的股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合，被臨床稱為“尚未解決的骨折”[3]。對于青年股骨頸骨折，目前傳統(tǒng)的治療方案為3枚空心拉力螺釘閉合復位固定，具有切口小，創(chuàng)傷小，不干擾局部血供的優(yōu)勢[4]，但存在螺釘退釘、切出、骨折再移位、髖內(nèi)外翻畸形等較高的并發(fā)癥，進一步導致髖關節(jié)置換的概率增加，給青年患者帶了沉重的經(jīng)濟負擔及社會壓力。近年來，國內(nèi)學者對于青年股骨頸骨折的治療方案多樣化，包括經(jīng)皮加壓鋼板、股骨近端空心釘鎖定鋼板、空心釘聯(lián)合帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣等[5-8]，目的均為進一步降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。我院采取股骨頸加壓鎖定骨板治療青年股骨頸骨折，取得滿意療效，并與空心拉力螺釘療效相對比，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取遵義醫(yī)學院附屬第五（珠海）醫(yī)院2013年1月～2016年3月收治的60例青年股骨頸骨折患者作為研究對象，其中男性37例，女性23例；年齡23～52歲，平均（34.26±6.05）歲。納入標準：①年齡20～55歲；②術前均行CT檢查確診為完全骨折。排除標準：①年齡<20或>55歲；②合并股骨頭或轉(zhuǎn)子下等骨折；③內(nèi)科疾病不能耐受手術者；④拒絕手術者；⑤病理性骨折；⑥陳舊性骨折。本研究經(jīng)遵義醫(yī)學院第二臨床學院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。根據(jù)患者手術意愿將其分為觀察組（n=34）和對照組（n=26），兩組的年齡、性別、骨折部位分類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

觀察組采用股骨頸加壓鎖定骨板，常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取平臥位，雙下肢置于骨科牽引床，健側(cè)肢體屈曲外展，患肢內(nèi)旋、內(nèi)收、牽引復位，C形臂透視正位顯示股骨頸骨折對位對線良好，股骨頸長度恢復，透視側(cè)位顯示，雙“S”曲線出現(xiàn)。術前于體外克氏針透視定位進針點及方向，維持牽引床牽引，患肢常規(guī)消毒鋪巾后，于患肢股骨大轉(zhuǎn)子尖近端1 cm處向股骨頭方向打入2枚直徑1.5 mm克氏針臨時固定股骨頭[9]；于術前定位處，沿股骨軸線向遠端做切口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜，鈍性分離至骨面，放置股骨頸加壓鎖定骨板于股骨近端外側(cè)，于骨板克氏針臨時固定孔打入2枚直徑1.5 mm克氏針臨時固定，再次C形臂透視骨板位置良好后，先擰入遠端普通螺釘，近端螺釘在導向器引導下打入2枚7.3 mm直徑拉力螺釘及1枚7.0 mm鎖定空心拉力螺釘，確定拉力螺釘?shù)穆菁y位于骨折線近端，再次C形臂透視髖關節(jié)正側(cè)位，確認螺釘及骨板位置滿意，沖洗切口后依次關閉。常規(guī)不放置引流。

對照組采用空心拉力螺釘組，常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取平臥位，雙下肢置于骨科牽引床，健側(cè)肢體屈曲外展，患肢內(nèi)旋、內(nèi)收、牽引復位，C形臂透視正位顯示股骨頸骨折對位對線良好，股骨頸長度恢復，透視側(cè)位顯示，雙“S”曲線出現(xiàn)。術前于體外克氏針透視定位進針點及方向，維持牽引床牽引，患肢常規(guī)消毒鋪巾后，常規(guī)于患肢股骨大轉(zhuǎn)子尖近端1 cm處向股骨頭方向打入2枚直徑1.5 mm克氏針臨時固定股骨頭；于術前定位處，保持頸干角135°、前傾角15°向股骨頸方向倒“品”字打入3枚空心拉力螺釘，C形臂透視髖關節(jié)正側(cè)位，確認螺釘位置滿意。

兩組術后第2天復查X線片，術后1周，股四頭肌等長及等張鍛煉；術后2周可坐起，足跟部不離開床面鍛煉下肢肌肉功能及踝、膝關節(jié)功能；術后3周拄拐不負重下地鍛煉；定期復查X線片，見骨痂生長后部分負重鍛煉。3個月后可逐步棄拐至完全負重鍛煉。術后1～2年拆除內(nèi)固定。

1.3觀察指標與評價標準

記錄所有患者的手術時間（切皮至縫合結(jié)束）、出血量（依據(jù)麻醉單記錄）、骨折愈合時間（影像學檢查顯示骨折線模糊）、術后6個月及術后12個月的髖關節(jié)功能評分（Harris評分）（Harris評分是用來評價評價髖關節(jié)功能的方法，滿分100分，≥90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，<70分為差）、術后并發(fā)癥[退（斷）釘、股骨頭壞死、骨折不愈合]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1納入患者的治療及隨訪情況

60例患者均手術順利，術中麻醉滿意，均順利出院，未見感染。所有患者全部獲得隨訪，隨訪時間5～24個月，平均（12.5±4.5）個月。

2.2兩組手術時間及術中出血量的比較

觀察組的手術時間長于對照組，術中出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組骨折愈合時間及術后Harris評分比較

觀察組的骨折愈合時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后6個月的Harris評分高于對照組（P<0.05），兩組術后12個月的Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后12個月的Harris評分與術后6個月比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

2.5典型病例

患者郭某，女，32歲，因“高處摔落致左髖部疼痛、活動受限2 h余”于2016年10月21日就診。入院后行骨盆X線片及髖關節(jié)CT明確診斷為左股骨頸骨折（頭下型），完善圍術期檢查，未見手術禁忌證，告知患者病情及手術治療方案后，患者選擇股骨頸加壓鎖定骨板治療。于2016年10月23日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股骨頸骨折閉合復位股骨頸加壓鎖定骨板內(nèi)固定術”，術中使用克氏針臨時固定股骨頭防止近端旋轉(zhuǎn)（圖1），手術順利。術后第2天復查X線片（圖2）顯示，股骨頸骨折對位對線良好，內(nèi)固定位置好，牢固無松脫。術后2周拆線出院，3周拄拐不負重鍛煉，術后3個月復查X線片顯示骨痂已生長（圖3），予以棄拐后負重鍛煉。目前隨訪至術后16個月未見術后并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

自1827年首例股骨頸骨折被法國醫(yī)生Brulatour報道后，目前關于股骨頸骨折的治療文獻已達到2萬篇[10]。股骨頸骨折在既往的報道中，多為老年患者，而隨著社會工業(yè)的發(fā)展及體育競技的進步，股骨頸骨折在青年患者的比例在逐步提高，并且由于股骨頸解剖特點的特殊性，對于青年的股骨頸骨折，往往是高能量或暴力損傷所致，且多為移位型骨折，影響股骨頭的血供，易出現(xiàn)股骨頭缺血壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥，因此，青年股骨頸骨折的治療具有其特殊性，不能像老年患者一樣常規(guī)行關節(jié)置換術，對于青年患者來說該疾病是災難性后果[11-13]，可以極大地降低青年患者的生活質(zhì)量，且有巨大的經(jīng)濟負擔[14]。

目前治療青年股骨頸骨折的傳統(tǒng)方案為閉合復位后3枚空心拉力螺釘成倒“品”字固定，由于其空心的特性，置入股骨頸頭后，可起到減壓的作用，3枚空心拉力螺釘成倒“品”字固定可起到防旋的作用，半螺紋的拉力螺釘起到加壓作用[15]；但由于空心拉力螺釘?shù)陌殉至^小，往往會出現(xiàn)退釘及斷釘?shù)暮蠊?，進而導致骨折延遲愈合或不愈合、股骨頭缺血性壞死等諸多并發(fā)癥[16-18]。鑒于此，國內(nèi)很多學者開始嘗試股骨頸加壓鎖定骨板來治療青年股骨頸骨折。

本研究結(jié)果顯示，股骨頸加壓鎖定骨板的骨折愈合時間短于空心拉力螺釘，術后6個月的髖關節(jié)功能優(yōu)于空心拉力螺釘，兩組末次隨訪時的Harris評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在術后并發(fā)癥方面，明顯少于空心拉力螺釘組。研究顯示，股骨頸加壓鎖定骨板是在空心拉力螺釘?shù)幕A上發(fā)展來的治療股骨頸骨折的新型內(nèi)固定器械[19]，其近端3枚鎖定孔保留了空心拉力螺釘?shù)埂捌贰弊值姆佬龢?gòu)造，并且在此基礎上，將3枚螺釘固定的力量集中到一體，能對骨折端進一步加壓，固定可靠，解決了原有空心拉力螺釘把持力不足的問題，因此認為加壓鎖定骨板可靠的靜態(tài)穩(wěn)定性力學性能可能是促進骨折早期愈合的原因之一，能夠增加骨折愈合率，減少股骨頭壞死，又避免空心螺釘固定退釘現(xiàn)象。骨折早期的愈合不僅減輕患者的疼痛，而且可允許術后更早地進行功能鍛煉，改善髖關節(jié)功能；加壓鎖定骨板組術中所用鎖定孔導向器打入導針，由鎖定孔及骨板自行控制頸干角135°，可減少術中透視次數(shù)，降低患者及醫(yī)護人員的輻射傷害[20]。但是加壓鎖定骨板組因需要開放手術操作，手術時間長于對照組，術中出血多于對照組，這也是本研究的不足之處，通過臨床熟練操作，可有效縮短手術時間及減少術中出血。

綜上所述，股骨頸加壓鎖定骨板在手術時間及術中出血量方面對比傳統(tǒng)3枚空心拉力螺釘并不占優(yōu)勢，但是在術后骨折愈合時間、術后早期功能鍛煉及早期髖關節(jié)Harris評分、術后并發(fā)癥方面較空心拉力螺釘具有較大優(yōu)勢。股骨頸加壓鎖定骨板能縮短骨折愈合時間，使患者早期開始髖關節(jié)功能鍛煉，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床應用。

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（收稿日期：2018-05-14 本文編輯：祁海文）