游小龍 陳 雯 柴國生 胡崇萌

黑色素瘤是臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，也是發(fā)病率增長較快的惡性腫瘤之一。雖然黑色素瘤在我國發(fā)病率較低，但近年來成倍增長，每年新發(fā)病例約 2 萬例。黑色素的早期診斷和正確治療非常重要，早期患者可以治愈。因此黑色素瘤的分期診斷至關重要。黑色素瘤通過淋巴系統(tǒng)遠處轉移，淋巴結轉移對分期診斷、治療、預后的判斷有重要的影響[1]。因此前哨淋巴結活檢具有重要的臨床意義，前哨淋巴結活檢的操作方法也逐漸完善和規(guī)范，已經(jīng)成為惡性黑色素瘤診治過程中不可或缺的手段[2]。我國黑色素瘤的發(fā)病特點之一為肢端黑色素瘤居多，其次頭面部及軀干皮膚。2015年 12月至 2017年 12月，我科收治 35 例肢端及皮膚黑色素瘤患者，并進行了前哨淋巴結活檢和區(qū)域清掃，對照研究，探討納米炭示蹤肢端及皮膚惡性黑色素瘤前哨淋巴結活檢的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

病例納入標準：術前經(jīng)病理或細胞學證實為惡性黑色素瘤；影像學顯示無區(qū)域淋巴結腫大，行納米炭示蹤前哨淋巴結活檢術；影像學顯示有區(qū)域淋巴結腫大，直接行區(qū)域淋巴結清掃術。

根據(jù)上述標準，將我科收治的35例肢端及皮膚黑色素瘤患者分為納米炭示蹤前哨淋巴結冰凍活檢組和直接清掃組。治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并經(jīng)患者知情同意；多年臨床經(jīng)驗豐富及操作熟練的高年資醫(yī)師完成。

1.2 方法

術前診斷及手術：全組患者術前常規(guī)行細胞學或病理檢查對原發(fā)病灶進行明確診斷，區(qū)域淋巴結行彩超、增強CT、MRI或PT-CT檢查。所有手術均由同一組手術醫(yī)生完成。所有患者均遵循腫瘤根治原則進行標準的擴大切除根治術。

納米炭示蹤前哨淋巴結冰凍活檢組：區(qū)域影像學提示無淋巴結腫大患者(納米炭示蹤前哨淋巴結冰凍活檢組)需注射納米碳混懸注射液(卡納琳，重慶萊美藥業(yè)有限公司)：取1 ml注射器抽取0.4 ml卡納琳，連接4.5號無菌注射針頭，距腫瘤周緣0.5～1.0 cm處選擇3、6、9或12點處緩慢注射納米碳混懸液0.2～0.4 ml，取出穿刺針時用紗布輕壓穿刺點以防止注射液滲漏； 注射完畢20 min后開始手術，淋巴結首站區(qū)域做小切口，找到黑藍的淋巴管，順著淋巴管上下尋找最早黑染的淋巴結，切取送冰凍病理[3]。冰凍結果陽性的行區(qū)域淋巴結清掃。直接清掃組：區(qū)域影像學提示有淋巴結腫大患者，該組患者直接行區(qū)域淋巴結清掃。

2 結果

35 例患者中前哨淋巴示蹤冰凍活檢組19例，3例前哨淋巴結陽性，陽性率15.8%；直接清掃組16 例，14例有區(qū)域淋巴結轉移，2例反應性增生。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表 1。經(jīng)對比，前哨淋巴結陽性的患者清掃陽性率為100.0%，完全高于影像學診斷區(qū)域清掃陽性率(87.5%)。所以臨床上前哨淋巴結陰性的患者中具有更重要的意義，如SLN陰性，可減少不必要的區(qū)域清掃。

3 討論

SLN定義為原發(fā)腫瘤淋巴結引流區(qū)域中最先接受腫瘤淋巴引流、最早發(fā)生腫瘤轉移的淋巴結。它并不一定是已經(jīng)發(fā)生轉移的淋巴結，而是作為原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結。因此．它更傾向于生物學而非解剖學概念。區(qū)域淋巴結狀態(tài)是評價惡性皮膚黑色素瘤預后的最重要因素。Morton等[4]報道，對于SLNB發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移而立即進行淋巴結清除的惡性黑色素瘤患者，5年生存率要高于等到臨床上發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移再進行清除者。Zogakis等[5]比對733例SLNB為陰性患者進行3年隨訪，復發(fā)率僅為1.7%，認為SLN陰性不必行淋巴結清除。因此，SLNB在臨床上淋巴結陰性的患者中具有更重要的意義，如SLN陰性，可減少不必要的清除。納米炭示蹤的目的在于為sLNB提供SLN的準確位置和數(shù)目。納米碳是1種新型的染色材料，由普通活性炭經(jīng)過技術處理制成直徑為21 nm的光滑炭顆粒，加助懸劑乙烯吡咯烷酮和生理鹽水后最終制成黑色混懸液。納米炭混懸液中顆粒直徑平均為150 nm。由于人體毛細血管內(nèi)皮細胞間隙為30～50 nm，且基底膜發(fā)育較完全，納米炭基本不進入血管。而毛細淋巴管內(nèi)皮細胞呈疊瓦狀排列，間隙達100～500 am，且基底膜發(fā)育不完全，納米炭可迅速進入淋巴管內(nèi)；加上巨噬細胞對ACNP顆粒的吞噬作用以及淋巴液向心性回流，使其聚集并滯留于局部淋巴結，使淋巴結染色，實現(xiàn)示蹤的目的[6]。前哨淋巴結陽性的患者清掃率陽性100%，完全高于影像學診斷清掃陽性率87.5%。本研究將 35 例肢端及皮膚黑色素瘤患者分為納米炭示蹤前哨淋巴結冰凍活檢組(19例)和直接清掃組(16例)進行對照，前哨淋巴結陽性的患者清掃率陽性100%，而影像學診斷區(qū)域清掃陽性率87.5%。所以臨床上前哨淋巴結陰性的患者中具有更重要的意義，如SLN陰性，可減少不必要的區(qū)域清掃。納米炭示蹤切取前哨淋巴結，是黑色素瘤前哨淋巴結活檢中一種可靠的方法。

表1 兩組患者區(qū)域淋巴結陽性情況比較(例，%)