梁志白 汪若波 毛小成

骨巨細(xì)胞瘤是1種臨床上常見的具有侵襲性的潛在惡性病變，常常會(huì)侵犯四肢的長(zhǎng)骨末端，尤其多見于膝關(guān)節(jié)周圍[1]。膝關(guān)節(jié)一旦被腫瘤侵襲，極易導(dǎo)致髁或平臺(tái)發(fā)生塌陷，對(duì)患者的關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重的影響。臨床治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的原則為最大程度地去除病灶，盡可能地保留患者的關(guān)節(jié)功能以及降低復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤屬于低惡性腫瘤，治療的主要方法為手術(shù)。膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)治療方法多種多樣，目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但主要是以瘤大塊切除術(shù)以及瘤體刮除術(shù)為主[2-4]。本研究對(duì)我院的51例膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤患者，分別采取瘤大塊切除術(shù)以及瘤體刮除術(shù)治療，探討不同的手術(shù)治療方法對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月至2016年12月在我院骨科進(jìn)行診治的51例膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤患者，所有患者均經(jīng)穿刺活檢確診，隨機(jī)分為2組。觀察組25例，其中男性14例，女性11例；年齡20～57歲，平均(37.49±11.53)歲；病理組織學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)3例；股骨下端10例，脛骨上端15例；臨床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。對(duì)照組26例，其中男性15例，女性11例；年齡20～58歲，平均(38.12±12.95)歲；病理組織學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)4例；股骨下端10例，脛骨上端16例；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。所有患者均簽署知情同意書。2組的基線資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組采取瘤大塊切除術(shù)治療，患者取仰臥位，采取椎管內(nèi)麻醉，根據(jù)骨腫瘤廣泛切除的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤進(jìn)行切除，采用包含關(guān)節(jié)面的大塊異體骨或人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)開展進(jìn)一步的修復(fù)。觀察組采取瘤體刮除術(shù)治療，患者取仰臥位，采取椎管內(nèi)麻醉，開窗的部位選擇皮質(zhì)較薄和骨質(zhì)破壞程度最為嚴(yán)重處，首先刮除干凈腫瘤組織，然后采用石炭酸滅活腫瘤細(xì)胞。如果缺損部位較為接近關(guān)節(jié)面，則可以采用自體骨于關(guān)節(jié)面下部位開展填充，并且使用自體骨或者異體骨覆蓋骨皮質(zhì)缺損的位置，以有效確保骨皮質(zhì)保持延續(xù)性。如果骨缺損的程度會(huì)對(duì)骨支架的支撐功能造成影響，則應(yīng)當(dāng)采取內(nèi)固定方法，移植材料選擇人工骨，將移植物壓實(shí)后，使用皮質(zhì)骨于開窗位置進(jìn)行覆蓋支撐。

1.3 觀察指標(biāo)

使用骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì)評(píng)分(MSTS)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)2組膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，主要包括以下6個(gè)項(xiàng)目：活動(dòng)功能、肢體疼痛、接受程度、行走功能、支具使用以及步態(tài)，每個(gè)項(xiàng)目的滿分值為5分，總分值小于12分表示差、12～17分表示中、18～23分表示良、24～30分表示優(yōu)。

使用Mankin等[6]所提出的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組術(shù)后的肢體功能進(jìn)行評(píng)估：①優(yōu)表示肢體或局部功能基本恢復(fù)正常，患者的日常生活僅受到輕微的影響；②良表示患者出現(xiàn)較為明顯的疼痛和并發(fā)癥，肢體功能輕微受到限制，大多數(shù)患者能自理日常生活；③中表示患者的肢體功能受限，必須使用支具才能負(fù)重；④差表示腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)需要再次進(jìn)行手術(shù)的患者。

對(duì)2組患者進(jìn)行1年的隨訪，記錄2組術(shù)后局部腫瘤的復(fù)發(fā)情況，并觀察移植物反應(yīng)、細(xì)菌感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對(duì)比

觀察組術(shù)后的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為88.00%(22/25)，明顯高于對(duì)照組的65.38%(17/26)(χ2=14.713，P=0.000)，見表1。

表1 2組術(shù)后的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對(duì)比(例，%)

2.2 2組術(shù)后的肢體功能優(yōu)良率對(duì)比

觀察組術(shù)后的肢體功能優(yōu)良率為92.00%(23/25)，明顯高于對(duì)照組的73.08%(19/26)(χ2=12.502，P=0.000)，見表2。

表2 2組術(shù)后的肢體功能優(yōu)良率對(duì)比(例，%)

2.3 2組術(shù)后局部腫瘤的復(fù)發(fā)率對(duì)比

術(shù)后1年，對(duì)照組出現(xiàn)5例復(fù)發(fā)，觀察組出現(xiàn)6例復(fù)發(fā)，觀察組術(shù)后局部腫瘤的復(fù)發(fā)率為24.00%(6/25)，高于對(duì)照組的19.23%(5/26)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.741，P=0.389)。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

對(duì)照組出現(xiàn)移植物反應(yīng)1例、細(xì)菌感染2例；觀察組出現(xiàn)細(xì)菌感染1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%(1/25)，明顯低于對(duì)照組的11.54%(3/26)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.438，P=0.037)。

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤是一種常見的原發(fā)性骨腫瘤，具有局部復(fù)發(fā)性、潛在侵襲性和較低的腫瘤轉(zhuǎn)移性等臨床特點(diǎn)。骨巨細(xì)胞瘤特別好發(fā)于膝關(guān)節(jié)周圍部位(脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端)，發(fā)生率約占骨巨細(xì)胞瘤的50%以上，由于膝關(guān)節(jié)是下肢活動(dòng)和負(fù)重的主要關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)功能較高，活動(dòng)量較大，治療該位置的腫瘤必須滿足強(qiáng)大的支撐[7-9]。無論采取何種手術(shù)治療方法，徹底清除腫瘤囊內(nèi)病灶是有效預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。當(dāng)骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍時(shí)，如何徹底去除腫瘤病灶、盡可能地保留肢體功能以及降低局部復(fù)發(fā)是臨床上骨科醫(yī)生面臨的一個(gè)重要難點(diǎn)問題[10]。對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤患者的手術(shù)治療方法的選擇一直存在巨大的爭(zhēng)議，研究瘤大塊切除術(shù)與瘤體刮除術(shù)的治療效果和安全性具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

瘤體刮除術(shù)由于可以最大程度地保留膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤患者的骨支架以及自身軟骨面，保留患者的膝關(guān)節(jié)功能，有助于肢體功能的恢復(fù)，是目前臨床上常常采用的一種基礎(chǔ)手術(shù)治療方法。瘤大塊切除術(shù)可以徹底切除膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤患者的腫瘤，有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，也是臨床常采用的一種手術(shù)方法。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為88.00%(22/25)，明顯高于對(duì)照組的65.38%(17/26)(P<0.05)；觀察組術(shù)后的肢體功能優(yōu)良率為92.00%(23/25)，明顯高于對(duì)照組的73.08%(19/26)(P<0.05)；表明與瘤大塊切除術(shù)相比，瘤體刮除術(shù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤患者治療效果更佳，可以顯著改善患者的關(guān)節(jié)功能和肢體功能。分析其原因?yàn)榱鲶w刮除術(shù)具有保留骨質(zhì)多、手術(shù)破壞小、關(guān)節(jié)功能保留好等優(yōu)點(diǎn)，而瘤大塊切除術(shù)的手術(shù)破壞大、保留關(guān)節(jié)功能的效果較差。

觀察組術(shù)后局部腫瘤的復(fù)發(fā)率為24.00%(6/25)，高于對(duì)照組的19.23%(5/26)，但無顯著性差異(P>0.05)；這可能與瘤體刮除術(shù)對(duì)瘤組織的去除程度不夠徹底有關(guān)。在分析并發(fā)癥的發(fā)生情況方面，不少研究表明瘤大塊切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多[11-12]，本研究結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)。我們認(rèn)為對(duì)于初發(fā)且病損范圍相對(duì)較小，以及侵襲性不強(qiáng)的少數(shù)復(fù)發(fā)患者，瘤體刮除術(shù)可作為治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的最佳選擇。應(yīng)當(dāng)注意的是，瘤體刮除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤成功的關(guān)鍵在于：足夠的開窗、正確的選取位置、有效修復(fù)出現(xiàn)骨皮質(zhì)缺損的開窗部位以及充分的骨缺損支撐。

綜上所述，與瘤大塊切除術(shù)相比，瘤體刮除術(shù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤患者具有較好的療效和安全性，可以顯著改善患者的關(guān)節(jié)功能和肢體功能，可作為首選的手術(shù)方式。