趙金來

近年來，甲狀腺癌已成為1種最為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，TC按病理劃分可分為乳頭狀腺癌，濾泡狀癌、未分化癌、和髓樣癌4種類型[1-3]。其中乳頭狀腺癌的發(fā)生率最高。現(xiàn)如今，甲狀腺癌手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥是甲狀旁腺功能衰退癥。術(shù)中甲狀旁腺誤切以及甲狀旁腺血運受損是甲狀旁腺損傷的兩大主要原因[4-5]。甲狀旁腺受損后患者極易發(fā)生甲狀旁腺功能衰退癥，而HPT又分為THPT和PHPT[6-7]。本研究對接受開放性甲狀腺癌手術(shù)患者采取了兩種保護策略，統(tǒng)計并分析兩組患者甲狀旁腺功能衰退癥的發(fā)生率，目的在于降低甲狀腺癌患者手術(shù)后甲狀旁腺功能衰退癥的發(fā)生率，從而減輕患者的心理和經(jīng)濟負擔。

1 資料與方法

1.1 基本資料

隨機抽取200例從2011年7月到2016年7月入我院接受開放性甲狀腺癌手術(shù)治療的患者資料。其中男性57例，女性143例；乳頭狀癌196例，濾泡狀癌2例，髓樣癌1例，未分化癌1例。隨機抽取100例患者作為Ⅰ組，將Ⅰ組按照甲狀旁腺分型對甲狀旁腺進行保護；將另外的100例患者作為Ⅱ組，在開放型甲狀腺癌手術(shù)中按照傳統(tǒng)方法對甲狀旁腺進行保護。

1.2 入選與排除標準

術(shù)前甲狀旁腺激素水平正常；無其它甲狀旁腺疾?。晃唇邮苓^影響甲狀旁腺功能的頸部手術(shù)；病理證實為甲狀腺癌等；本研究獲我院倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.3 術(shù)后監(jiān)測

分析測定兩組患者在接受手術(shù)治療后第2～3天的血漿白蛋白以及血清鈣離子在血清中的濃度，統(tǒng)計并分析兩組患者甲狀旁腺功能衰退癥的發(fā)生率。當血清中的鈣離子濃度小于2.0 mmol/L時，即可判定為術(shù)后低鈣血癥。

1.4 隨訪

所有診斷為低鈣血癥的患者全部在術(shù)后隨訪6個月，記錄并統(tǒng)計HPT的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理方法

應用SPSS 20.0軟件，比較兩組HPT發(fā)生率的差異性，計數(shù)資料采用χ2檢驗，結(jié)果P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者病情

Ⅰ組校正后共有16例患者總鈣離子濃度小于2.0 mmol/L，Ⅱ組校正后共有30例患者總鈣離子濃度小于2.0 mmol/L，將其考慮為HPT患者。術(shù)后Ⅰ組的神經(jīng)-肌肉癥狀的發(fā)生率顯著低于Ⅱ組，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)-肌肉癥狀的具體病例數(shù)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)-肌肉癥狀統(tǒng)計表/例

2.2 隨訪結(jié)果比較

分別對Ⅰ組的16例患者、Ⅱ組的30例患者進行隨訪調(diào)查6個月，Ⅰ組中16例患者在術(shù)后6個月內(nèi)停止治療后，血鈣水平恢復了正常，沒有出現(xiàn)神經(jīng)-肌肉癥狀，均將其考慮為THPT；在對Ⅱ組的隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，Ⅱ組的30例患者中有28例患者在術(shù)后6個月內(nèi)停止治療后，血鈣水平恢復了正常，沒有出現(xiàn)神經(jīng)-肌肉癥狀，將其考慮為THPT，1例在術(shù)后6個月內(nèi)血鈣水平低于最低正常值，且仍有神經(jīng)-肌肉癥狀的發(fā)生，將其考慮為PHPT。隨訪結(jié)果中發(fā)現(xiàn)Ⅰ組HTP、PHTP、THTP發(fā)病率均明顯低于Ⅱ組，差異具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，兩組HPT、PHPT、THPT發(fā)生率見表2。

表2 兩組HPT、PHPT、THPT發(fā)生率比較/%

2.3 兩組低鈣血癥發(fā)生情況的比較

Ⅰ組患者共有4例發(fā)生低鈣血癥，Ⅱ組患者共有8例術(shù)后發(fā)生低鈣血癥。Ⅰ組、Ⅱ組患者低鈣血癥發(fā)生率分別為16.00%、32.00%。Ⅰ組低鈣血癥發(fā)生率[16%(4/25)]明顯低于Ⅱ組32%(8/32)。兩組數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計學差異χ2=6.8(P<0.05)。

3 討論

甲狀旁腺功能衰退癥是甲狀腺術(shù)后的并發(fā)癥之一，而目前尚未找到治療PHPT的有效方法，如何在手術(shù)中保留甲狀旁腺功能成為困擾當今外科醫(yī)生的難題[8]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，越來越多的臨床實踐表明，甲狀腺術(shù)后患者HPT的發(fā)生率與患者的性別、甲狀旁腺的解剖關(guān)系等自身狀態(tài)有著密切的關(guān)系[9-10]。由于甲狀旁腺的變異性很高，對于PTG的保護也異常的難。PTG數(shù)量上的變異、形態(tài)變異、位置變異、功能變異為PTG的主要四大變異，這四大變異對于PTG的保護增大了難度[11-12]。在過去，由于外科醫(yī)生對甲狀旁腺的功能保護意識不強，對甲狀旁腺的解剖關(guān)系也相對陌生，采用傳統(tǒng)的甲狀旁腺保護太過籠統(tǒng)，對于A2型和A3型PTG起不到保護作用。而改良的PTG保護策略建立在傳統(tǒng)的PTG保護策略的基礎上，對于不同的PTG分型采取了不同的保護策略。由于A1型PTG緊貼于甲狀腺的背側(cè)，這對于外科醫(yī)生來說不難發(fā)現(xiàn)，所以，對于A1型PTG的損傷原因主要是血運受損而非誤切，因此在手術(shù)中應盡量避免結(jié)扎甲狀腺下動脈的主干，手術(shù)結(jié)束前醫(yī)生應再次檢查A1型的血運情況。對于A2型PTG，由于部分PTG嵌入甲狀腺腺體體內(nèi)部，故其在手術(shù)中易被誤切以及血運受損。而A3型PTG完全包裹于甲狀腺內(nèi)部，因此極其容易被誤切，因此外科醫(yī)生應重點應該在剖開離體甲狀腺腺體上。在對B型及T型PTG的保護上，應用多種方法的聯(lián)合來提高對PTG的保護效率，如使用肉眼識別法、比重法、冰凍切片確認法等方法[13]。當PTG因為患者的病理類型或其他原因使其不能行原位保留時，不論何種分型，均應行PTG自體移植[14-15]。

在甲狀腺癌手術(shù)中，PTG極易受損，其一，由于存在甲狀旁腺的四種變異，導致外科醫(yī)生容易誤切PTG；其二，甲狀旁腺的血液供應大多來自甲狀腺下動脈，由于甲狀腺癌患者手術(shù)后結(jié)扎了甲狀腺下動脈主干，導致PTG血運受損，從而引起HPT的發(fā)生。在本研究中，對于不同分型的甲狀旁腺采用不同的保護策略，相較于傳統(tǒng)的對甲狀旁腺的保護方法，改良型的保護策略更具體，也更人性化，對不同的甲狀旁腺的保護作用更為明顯。其有效的避免了甲狀旁腺受損以及甲狀旁腺血運受損的情況。由于在對甲狀旁腺的保護中，改良型保護策略更注重對甲狀旁腺的保護，故接受改良型保護策略的一組患者的HPT的發(fā)生率顯著低于接受傳統(tǒng)型保護策略，本研究中，Ⅰ組患者共有4名發(fā)生低鈣血癥，Ⅱ組患者共8名患者發(fā)生低鈣血癥，兩組低鈣血癥的發(fā)生率分別為16%、30%。在對患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患者的HTP發(fā)生率為16%，而Ⅱ組患者的HTP的發(fā)生率高達30%，顯著高于Ⅰ組患者。

綜上所述，將術(shù)前各類型甲狀旁腺分型應用在甲狀腺癌開放性手術(shù)中的甲狀旁腺保護策略，可有效降低術(shù)后HPT的發(fā)生率。外科醫(yī)生應加強對甲狀旁腺的保護意識，以減少甲狀旁腺功能衰退癥的發(fā)生。