史 斌，代 洪，臧青山，吳越鵬

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤類型，絕大部分腎腫瘤為惡性病變，以血尿、腰痛、腹內(nèi)腫塊等為主要臨床癥狀，良性腫瘤臨床較為少見。近年來腎腫瘤發(fā)生率呈上升趨勢，引起廣泛的重視[1-2]。腹腔鏡技術(shù)將腎腫瘤治療帶入微創(chuàng)時代，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、操作精細(xì)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為腎部分切除術(shù)重要方式[3]。3D腹腔鏡技術(shù)是在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)上發(fā)展而來，可給予術(shù)者高清三維立體視覺圖像，具有更高精確性與平穩(wěn)性[4]。本研究回顧性分析醫(yī)院65例腎腫瘤患者病歷資料，比較3D腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡對腎部分切除術(shù)患者腎臟損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集醫(yī)院2016年7月～2017年9月收治的65例腎腫瘤患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次確證的腎腫瘤，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；（2）在醫(yī)院接受保留腎單位的腎部分切除術(shù)；（3）腫瘤呈外向型生長；（3）TNM分期屬T1a-b期或良性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）多發(fā)腎腫瘤；（4）既往腎腫瘤史；（5）年齡＜18歲或＞75 歲；（6）嚴(yán)重心肺疾病史；（7）血糖、血壓控制不良。

撫順市中心醫(yī)院2017年1月引進(jìn)3D腹腔鏡技術(shù)，將2016年7～12月收治的35例行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者作為傳統(tǒng)組，2017年3月～2017年9月收治的30例行3D腹腔鏡手術(shù)患者作為3D組。3D組中，男 18 例，女 12 例，年齡 26～64（45.38±9.98）歲；腫瘤直徑 2～6（4.09±0.89）cm；腫瘤側(cè)別：左側(cè) 15例，右側(cè)15例；腫瘤位置：上極14例，中極6例，下極10例。傳統(tǒng)組中，男27例，女8例，年齡24～65（44.76±9.85）歲；腫瘤直徑 2～6（4.15±0.91）cm；腫瘤側(cè)別：左側(cè)18例，右側(cè)17例；腫瘤位置：上極 17例，中極4例，下極14例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均接受腎部分切除術(shù)，3D組采用美國Viking高清3D腹腔鏡系統(tǒng)，傳統(tǒng)組采用日本Olympus高清2D腹腔鏡系統(tǒng)，均由同一外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)前禁食12 h，術(shù)前晚常規(guī)灌腸。采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，墊高腰部，選擇腋后線與12肋緣交界處作10 mm切口，逐層分離后將自制氣囊放入腹腔，注入空氣500 ml建立氣腹。取腋前線肋緣下切口置入5 mm套管，取腋后線切口置入10 mm套管，取腋中線髂嵴上方切口置入12 mm套管。12 mm套管置入監(jiān)視鏡，5 mm套管與10 mm套管置入操作器械。超聲刀游離腹膜后脂肪，縱行切開腎周筋膜，游離腎動脈，暴露腫瘤病灶，注意避免傷及周圍血管、組織。用無創(chuàng)傷性血管夾夾閉腎動脈，沿病灶邊緣約10 mm處完整切除腎腫瘤。連續(xù)縫合創(chuàng)面，開放腎動脈，確認(rèn)無出血后，取出標(biāo)本送檢，留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時間、腎動脈阻斷時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間。（2）腎功能：在術(shù)前與術(shù)后7 d，采用全自動生化分析儀檢測患者血肌酐（SCr）與尿素氮（BUN）水平，利用99锝標(biāo)記的二乙三胺五乙酸（99Tcm-DTPA）檢測患腎腎小球?yàn)V過率（GFR），計(jì)算軟件為ADAC專用GFR處理軟件。（3）并發(fā)癥：術(shù)后所有患者均接受為期6個月隨訪，第1個月隨訪1次，之后每3個月隨訪1次，最后1次隨訪時間為2018年3月31日，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較 3D組手術(shù)時間、腎動脈阻斷時間顯著短于傳統(tǒng)組（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 兩組腎功能比較 術(shù)后7 d，兩組SCr、BUN顯著提高（P＜ 0.05），GFR 顯著降低（P＜ 0.05），且3D組SCr、BUN低于傳統(tǒng)組，GFR高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組腎功能比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較 術(shù)后65例中，共發(fā)生3例并發(fā)癥，均在住院期間發(fā)生。其中3D組發(fā)生1例腎周血腫，傳統(tǒng)組發(fā)生2例切口愈合延遲，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。隨訪期間患者均正常生活，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，

3 討論

腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)主流分支之一，也是外科發(fā)展的重要趨勢，療效與開腹手術(shù)相近，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、瘢痕小等多種優(yōu)點(diǎn)，在肝膽系統(tǒng)疾病、脾胰疾病、胃腸疾病、婦科疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等多種疾病中均有廣泛應(yīng)用[5-7]。目前主流腹腔鏡設(shè)備為2D腹腔鏡系統(tǒng)，在腎部分切除術(shù)中可為術(shù)者提供清晰術(shù)野，還可通過放大組織結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)精確切除腫瘤，保留盡可能多的正常腎組織。但傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)提供的是二維平面圖像，與人雙眼產(chǎn)生的三維視覺存在較大差異，外科醫(yī)師面對屏幕易喪失縱深感，術(shù)中不易判別器械深度，可能傷及正常組織及器官，需經(jīng)長時間訓(xùn)練才能逐漸習(xí)慣。

3D腹腔鏡系統(tǒng)于上世紀(jì)90年代初問世，但受當(dāng)時技術(shù)限制未能廣泛應(yīng)用。隨著3D顯示技術(shù)發(fā)展，3D腹腔鏡系統(tǒng)已能為外科醫(yī)師提供穩(wěn)定、良好的三維手術(shù)視野，還原真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)，使手術(shù)精度大大提升。譚海頌等[8]指出，3D腹腔鏡的術(shù)野與人自然視覺接近，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡更易準(zhǔn)確定位。馬超光等[9]認(rèn)為，3D腹腔鏡在空間定位與縱深感上具有一定優(yōu)勢，可以提高手術(shù)精密度與效率，減少不必要的失誤。本研究顯示，3D組手術(shù)時間、腎動脈阻斷時間顯著短于傳統(tǒng)組，表明3D腹腔鏡手術(shù)更順利。其原因是3D腹腔鏡可提供高清三維視野，術(shù)者較易辨別各個器官組織，把握腎動脈解剖關(guān)系，有利于腎部分切除術(shù)順利進(jìn)行。

保留更多腎單位對改善腎腫瘤患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有突出價值，因此，在腎部分切除術(shù)中如何減輕腎功能損傷，已成為臨床研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)[10]。在手術(shù)中為保證良好術(shù)野，需阻斷腎動脈，以便順利切除腫瘤病灶，而腎動脈阻斷不可避免造成腎功能受損，即熱缺血損傷。楊立軍等[11]指出，腎動脈阻斷時間是腎部分切除術(shù)患者術(shù)后腎功能受損的危險(xiǎn)影響。相關(guān)研究顯示，腎動脈阻斷時間越短，患者腎功能影響越小，當(dāng)腎動脈阻斷時間＞30 min時，可造成不可逆性腎功能損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，3D組術(shù)后7 d的SCr、BUN顯著低于傳統(tǒng)組，GFR顯著高于傳統(tǒng)組，提示3D腹腔鏡對腎部分切除術(shù)對患者腎功能損害較輕，與3D腹腔鏡手術(shù)中腎動脈阻斷時間較短有關(guān)。

綜上所述，3D腹腔鏡可以縮短腎部分切除術(shù)手術(shù)時間與腎動脈阻斷時間，減輕腎臟損傷，對保留腎功能具有重要意義。