侯惠娟，王國(guó)慶，程志霞，王今云

宮頸癌（CC）是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，相關(guān)資料顯示[1]，宮頸癌已成為我國(guó)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率首位。中晚期CC患者已錯(cuò)過(guò)了手術(shù)治療的最佳時(shí)期，只能通過(guò)放療、化療來(lái)抑制病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生命，目前同步放化療已經(jīng)成為中晚期CC的首選治療方案。容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）是近年應(yīng)用于臨床的一種新型放療技術(shù)，相較于傳統(tǒng)適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)，具有可提高適形程度、降低重要臟器照射計(jì)量、縮短治療時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[2]。但以這兩種調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)為基礎(chǔ)的同步化放療方案的臨床療效比較的研究較少。紫杉醇是從紅豆杉中提取的抗腫瘤藥物，紫杉醇脂質(zhì)體不但增加了紫杉醇的水溶性，而且減少了變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率，更加安全可靠[3]。本研究探究了IMRT與VMAT分別聯(lián)合紫杉醇脂質(zhì)體同步治療ⅡB～ⅢB期宮頸癌的效果差異，以為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取筆者2015年3月～2017年3月收治的69例CC患者，根據(jù)患者入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法分成兩組。對(duì)照組34例，年齡47～63（53.8±5.2）歲；病程 2～6（3.2±0.5）年；國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期：ⅡB期15例，ⅢA期12例，ⅢB期 7 例。 觀察組 35 例，年齡 45～66（54.2±5.0）歲；病程 2～7（3.4±0.3）年；FIGO 分期：ⅡB 期 16 例，ⅢA期13例，ⅢB期6例，兩組基本資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理活檢、宮頸TCT等檢查確診為CC；治療前肝腎功能和血常規(guī)檢查顯示無(wú)化療禁忌；首次采用放療、化療治療；患者及家屬對(duì)本研究知情同意，且自愿參加者，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；伴有肝腎等重要臟器功能障礙精神性、血液系統(tǒng)疾病等患者[4]。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組：采用紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合IMRT方案治療。放療前使用CT機(jī)模擬定位，患者取仰臥位，雙手抱頭，自第1腰椎上緣至坐骨結(jié)節(jié)下，層厚為5 mm，使用放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）勾畫(huà)臨床靶區(qū)（CTV），包括腫瘤原發(fā)病灶、宮頸旁組織，依據(jù)血管走行確定盆腔淋巴引流區(qū)；CTV基礎(chǔ)上，外放0.5 cm形成計(jì)劃靶區(qū)（PTV），以100%等劑量曲線包繞靶區(qū)。采用6 MV-X線直線加速器（山東新華醫(yī)療器械股份有限公司，型號(hào)：XHA1400）5野等中心照射，外照射量：45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，照射次數(shù)控制在25～28次。同時(shí)采用紫杉醇脂質(zhì)體（南京綠葉制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字2H3030057）單藥化療，劑量為55 mg/m2，溶于葡萄糖液中靜脈滴注，滴注時(shí)間控制在3 h，1次/w，連續(xù)滴注5次。（2）觀察組:化療方式同對(duì)照組，同時(shí)采用VMAT方式，CT模擬定位、臨床靶區(qū)勾畫(huà)系統(tǒng)和照射范圍同對(duì)照組，計(jì)劃靶體積單次放射劑量為1.8 Gy，共照射28次；三維腔內(nèi)照射5次，每間隔2 w治療1次；累及器官體積劑量限制標(biāo)準(zhǔn)：膀胱D2 cm≤5.5 Gy，直腸D2 cm≤5 Gy。體外、腔內(nèi)放射劑量均參照生物等效均衡劑量標(biāo)準(zhǔn)予以疊加。采用VMAT進(jìn)行輔助治療，以順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，初始角度為182°，終止角度為178°，小腸劑量限制為 0.5 Gy/cm3，直腸為 0.6 Gy/cm3，膀胱為60 Gy，股骨頭為50 Gy。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療程結(jié)束后隨訪3個(gè)月，評(píng)估臨床療效。參照WHO制定的《實(shí)體瘤治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)》[5]：完全緩解（CR）：腫瘤病灶消失，且消失維持時(shí)間＞4 w；部分緩解（PR）：病灶體積縮?。?0%，無(wú)新的病灶出現(xiàn)，維持時(shí)間＞4 w；穩(wěn)定（SD）：病灶體積較治療前縮小≤50%，或原病灶體積增大≤20%；進(jìn)展（PD）：病灶體積增大＞20%，或有新病灶出現(xiàn)。病灶體積計(jì)算：CT掃描后，在CT圖像上勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)，利用軟件自動(dòng)計(jì)算出腫瘤體積。根據(jù)治療前后病灶體積計(jì)算其變化率。

1.5 觀察指標(biāo) 分別在治療前和治療后3個(gè)月，使用卡氏功能狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（KPS）評(píng)估患者健康狀況[4]，得分越高，表明健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來(lái)的副作用；采集患者靜脈血標(biāo)本，使用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清CEA和CA125水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 治療3個(gè)月后，兩組治療總有效率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組近期療效比較［n(%)］

2.2 兩組治療前后KPS評(píng)分及血清CEA和CA125水平比較 治療前，兩組KPS評(píng)分及血清CEA和CA125水平均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后3個(gè)月，兩組KPS評(píng)分明顯升高，血清CEA和CA125水平明顯降低，且觀察組改善幅度明顯大于對(duì)照組（P＜ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療前后KPS評(píng)分及血清CEA和CA125水平比較

3 討論

放化療和手術(shù)均是治療婦科惡性腫瘤的主要手段，早期患者可以采用手術(shù)切除惡變組織，同時(shí)配合其他輔助治療，降低轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的概率，提高治愈的可能性。相關(guān)研究顯示[6]，早期CC患者手術(shù)治療配合放療后，超過(guò)80%的患者癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)下降明顯。但是，近年發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中晚期CC患者而言，癌細(xì)胞的乏氧范圍明顯擴(kuò)大，對(duì)放療的敏感度下降，因此，同步放化療逐漸成為中晚期CC患者的主要治療方案[7]。

紫杉醇脂質(zhì)體是一種細(xì)胞毒類(lèi)抗腫瘤藥物，在患者體內(nèi)能夠促進(jìn)微管雙聚體裝配，抑制其解聚，阻礙細(xì)胞分裂，達(dá)到抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)的目的。紫杉醇脂質(zhì)體具有水溶性，可以大幅提升網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)藥物分布占比，繼而延長(zhǎng)有效血藥濃度的保持時(shí)間，增強(qiáng)抗癌的效果[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組（98.14%）與對(duì)照組（91.18%）的近期療效比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明兩種調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)聯(lián)合紫杉醇脂質(zhì)體對(duì)中晚期CC患者的治療效果類(lèi)似。

調(diào)強(qiáng)放療在治療前借助影像、信息技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，可提高局部放射量，更高效、徹底地殺滅腫瘤，同時(shí)能夠減少臨近正常組織和器官的放射損傷[9-10]。本研究觀察組使用VMAT，其通過(guò)單弧/多弧機(jī)架旋轉(zhuǎn)角度以調(diào)整光柵形狀和輸出劑量，實(shí)現(xiàn)對(duì)靶區(qū)的精準(zhǔn)照射。相較于IMRT的對(duì)照組，該種技術(shù)在整個(gè)治療過(guò)程中能夠不斷地對(duì)照射劑量、光柵形狀進(jìn)行調(diào)整，隨著機(jī)架的移動(dòng)，可以讓照射劑量分布更加合理和均勻[11]。由此可知，該種調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)對(duì)患者正常組織的損傷盡量降到最低，因此，治療后患者機(jī)體功能和精神狀態(tài)受到的影響較小。從表2數(shù)據(jù)可見(jiàn)，治療后兩組KPS評(píng)分均有所升高，但觀察組升高更顯著，提示患者功能狀態(tài)更好。

CEA是腫瘤細(xì)胞表面抗原，臨床上多用于消化系統(tǒng)癌癥的檢測(cè)，近幾年也開(kāi)始作為宮頸癌、乳腺癌等婦科癌癥的輔助診斷指標(biāo)[12-13]。CA125是一種蛋白抗原，約75%的宮頸癌患者CA125水平升高。本研究69例中，48例患者CA125水平顯著升高，占69.6%。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CEA和CA125水平下降幅度均大于對(duì)照組，表明VMAT降低患者血清腫瘤標(biāo)記物的效果更為明顯。

綜上所述，IMRT或VMAT分別聯(lián)合紫杉醇脂質(zhì)體同步治療ⅡB～ⅢB期宮頸癌，在控制病情發(fā)展方面效果相似，但是VMAT能更好地改善患者的功能狀態(tài)，降低血清腫瘤標(biāo)記物水平，值得臨床推廣應(yīng)用。