韓登科，陳先社

胃癌是臨床上常見的發(fā)病率和病死率均較高的消化道惡性腫瘤之一，患者以惡心、嘔吐、便黑、腹部包塊、營養(yǎng)不良等癥狀為主，發(fā)展至晚期時，病灶將出現(xiàn)不同器官的轉(zhuǎn)移[1]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、不易恢復(fù)、并發(fā)癥多等缺點，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LADG）作為一種微創(chuàng)治療方式，可有效切除腫瘤病灶，降低患者術(shù)中損傷，加快術(shù)后恢復(fù)，臨床應(yīng)用效果較顯著[2]。但由于進展期胃癌的手術(shù)操作較為復(fù)雜，LADG對該類患者的治療效果存在以下爭議，即是否可徹底清掃淋巴結(jié)、是否改善遠(yuǎn)期生存效果及是否對機體的生理功能存在干擾等。本研究將LADG應(yīng)用于進展期胃癌患者的治療過程中，分析該方法對患者血清炎癥因子和腸道屏障功能的影響，為臨床更好地治療該類疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 按患者入院順序編號，參照隨機數(shù)字表法隨機將2015年2月～2018年2月在醫(yī)院治療的73例進展期胃癌患者分為研究組（38例）和對照組（35例）。研究組中，男24例，女14例，平均年齡（53.1±3.4）歲；腫瘤位置：胃上部 1例，胃中部17例，胃下部20例；對照組中，男23例，女12例，平均年齡（54.3±3.8）歲；腫瘤位置：胃上部 1 例，胃中部15例，胃下部19例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，且患者及其家屬均知情同意。兩組上述資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 （1）對照組：采用開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，全身麻醉后，患者取水平仰臥位，于上腹正中部位做一15 cm的切口，依次切開腹壁各層，置入切口保護套，探查腹腔情況。術(shù)中常規(guī)游離胃大小彎側(cè)，對切斷的血管均進行結(jié)扎，清掃 1、3、4d、4sb、5、6、7、8a、9、11p、12a、14v 組淋巴結(jié)。 離斷十二指腸、遠(yuǎn)端胃，并進行消化道重建，溫鹽水沖洗腹腔，留置腹腔引流管，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。（2）研究組：采用LADG，麻醉后，患者取水平仰臥位，于臍部下緣做一10 mm的弧形切口，穿入氣腹針，注入CO2建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡；于左側(cè)腋前線肋緣下做一12 mm的切口為主操作孔，臍部左5 cm偏上做一5 mm切口為輔操作孔，另外，分別于鎖骨中線臍以上2 cm處及右側(cè)對應(yīng)位置做一5 mm切口。對腹腔內(nèi)環(huán)境進行常規(guī)檢查，明確病灶的大小、位置、范圍及與周圍組織間的關(guān)系。采用超聲刀處理血管，阻斷胃周血液循環(huán)、游離組織，清掃1、3、4d、4sb、5、6、7、8a、9、11p、12a、14v 組淋巴結(jié)。游離完畢后，撤出腹腔鏡操作儀器，于上腹正中部位做一6 mm的切口，并依次切開腹壁各層，置入切口保護器，移出游離胃，切除腫瘤，常規(guī)進行BⅠ或BⅡ式吻合，溫鹽水沖洗腹腔，留置腹腔引流管，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、肛門排氣時間、下床活動時間；（2）于術(shù)前1 d和術(shù)后3 d，分別取患者靜脈血5 ml，采用德國IFP全自動酶標(biāo)儀（RT2100C），經(jīng)雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等血清炎癥因子水平，試劑盒均購自上海依科賽生物制品有限公司；經(jīng)活性比色法（CN61M/721E型分光光度儀，北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司）、鱟試劑偶氮顯色基質(zhì)法（NGS-721B型分光光度計，北京中慧天誠科技有限公司）、散射比濁法（470 nm散射光學(xué)比濁法-血凝分析儀，北京中科浩宇科技發(fā)展有限公司），分別檢測血清二胺氧化酶（DAO）、內(nèi)毒素（ETX）和 D-乳酸的水平，試劑盒均購自中國USCNK公司，操作均嚴(yán)格按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)比較 研究組的各項圍手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 血清炎癥因子水平比較 術(shù)后，兩組血清炎癥因子水平均顯著升高，但研究組低于對照組（P＜0.05,表 2）。

2.3 腸道屏障功能指標(biāo)比較 術(shù)后，兩組DAO、ETX水平均顯著升高，而D-乳酸水平顯著下降（P＜0.05），且研究組的變化幅度均小于對照組（P＜0.05，表 3）。

3 討論

流行病學(xué)資料顯示，胃癌的發(fā)病率在世界上常見的惡性腫瘤中位居第4，病死率位居第2[3]。目前，胃癌根治術(shù)作為有效的胃癌治療方案，患者術(shù)后3年的生存率可達(dá)60%以上[4]。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較

表3 兩組腸道屏障功能指標(biāo)比較

近年來，LADG治療胃癌的療效已得到廣泛認(rèn)可，但由于胃部的解剖環(huán)境復(fù)雜，進展期胃癌的手術(shù)操作較為復(fù)雜，腹腔鏡輔助在進展期胃癌的根治術(shù)中報道較少[5-6]。本研究結(jié)果顯示，研究組的術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、肛門排氣時間、下床活動時間均少于（短于）對照組。表明LADG可有效改善進展期胃癌患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因為，LADG的手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，使得術(shù)中出血量較少，從而有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

由于胃部多層次、多器官聯(lián)結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，胃癌根治術(shù)需要的手術(shù)時間更長、操作難度更大，這將給患者的應(yīng)激反應(yīng)帶來一定的影響，但這一影響是否會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫抑制，目前尚未定論。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組的IL-6、IL-8、TNF-α水平均升高，但研究組低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡輔助術(shù)對進展期胃癌患者免疫功能的抑制程度較低，其原因可能與腹腔鏡手術(shù)引起的創(chuàng)傷性較小有關(guān)。

據(jù)相關(guān)資料顯示，在手術(shù)過程中，機體腸壁可因高碳酸血癥、缺氧、炎癥因子、低灌注等因素導(dǎo)致胃腸道功能受到影響[7]。DAO作為腸黏膜上層絨毛膜細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)酶，其在血液中的水平與腸黏膜的完整性相關(guān)，是反映腸黏膜功能和結(jié)構(gòu)的理想指標(biāo)。ETX是革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁中的一種成分，對宿主是有毒性的。當(dāng)腸黏膜屏障受到損傷時，ETX便會進入機體血液中，引起腸源性感染。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組的DAO、ETX水平均顯著升高（P＜0.05），但研究組低于對照組（P＜0.05），表明相比于開腹手術(shù)，進展期胃癌患者經(jīng)LADG治療后，患者的腸道功能較好。

綜上所述，LADG可有效改善進展期胃癌患者的手術(shù)指標(biāo)，有利于術(shù)后恢復(fù)，且對機體的免疫功能和腸道功能抑制程度較低。