盧 煜，葉 霞

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是腦腫瘤切除術(shù)中減少神經(jīng)損傷，提高手術(shù)質(zhì)量的重要手段。術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）及軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP），由于SEP只能反映上行感覺(jué)通路，不能反映下行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，具有局限性。而MEP可以直接反映運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的功能狀況及完整性，已成為腦腫瘤切除術(shù)中主要的監(jiān)測(cè)手段[1]。MEP包括經(jīng)顱磁刺激（TMS）及經(jīng)顱電刺激（TES），TES-MEP常用于腦腫瘤切除術(shù)的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。有研究表明，TES-MEP監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性會(huì)受到術(shù)中肌松程度的影響[2]。但如果不使用肌松藥物，患者術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)意外體動(dòng)等狀況，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床對(duì)于腦腫瘤切除手術(shù)選擇合適的肌松程度尚無(wú)定論，因此，本研究探討了不同肌松程度對(duì)腦腫瘤切除術(shù)中TES-MEP監(jiān)測(cè)質(zhì)量和血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期為臨床腦腫瘤切除術(shù)TES-MEP監(jiān)測(cè)中選擇適宜的肌松程度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年1月～2018年1月醫(yī)院收治的76例擇期行TES-MEP監(jiān)測(cè)的腦腫瘤切除術(shù)患者，年齡 18～57（43.5±6.8）歲；男 39 例，女 37例；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；體質(zhì)量 53～77（63.5±8.8）kg。所有患者均因腫瘤侵犯，出現(xiàn)壓迫運(yùn)動(dòng)功能且合并感覺(jué)功能障礙。排除腫瘤侵犯或壓迫腦語(yǔ)言區(qū)域、聽(tīng)覺(jué)區(qū)域且出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙者；排除患有先天性神經(jīng)功能障礙、心肝腎功能嚴(yán)重障礙者。根據(jù)入院先后順序，將76例患者分為3組，2015年1月～2016年1月為A組（26例），2016年2月～2017年1月為B組（25例），2017年2月～2018年1月為C組（25例），3組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)比較差異不顯著（P＞0.05）。本研究所有患者均知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 TES-MEP監(jiān)測(cè) 患者入室后，開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、平均動(dòng)脈壓、心電圖、氧分壓、二氧化碳分壓及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。在麻醉誘導(dǎo)給予肌松藥前，采用Axon Ephoch多神經(jīng)監(jiān)測(cè)工作站行TES-MEP監(jiān)測(cè)。將針形電刺激電極固定于頭皮的C3、C4前2 cm處，刺激左側(cè)皮質(zhì)時(shí)，C3為陽(yáng)極，C4為陰極；刺激右側(cè)皮質(zhì)時(shí)，C3為陰極，C4為陽(yáng)極。將皮下針電極以肌腱-肌肉方式置于上肢拇短肌表面，刺激頻率為1000 Hz，刺激強(qiáng)度為300 V，持續(xù)時(shí)間為75 μs，刺激脈沖數(shù)為6個(gè)/串。左、右兩邊每個(gè)位點(diǎn)經(jīng)顱電刺激重復(fù)3次，刺激的間隔時(shí)間為60 s。取3個(gè)波形波幅均值行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，獲得的TESMEP波幅為本研究的基礎(chǔ)值。根據(jù)TES-MEP監(jiān)測(cè)結(jié)果，選取無(wú)法誘導(dǎo)TES-MEP的部位切除腫瘤。術(shù)中維持BIS在40～55間。

1.3 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)前10 min，患者經(jīng)靜脈輸注0.5 μg/kg的右美托咪定。麻醉誘導(dǎo)：3組均采用靜脈注射0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，2 mg/kg丙泊酚，0.4 μg/kg舒芬太尼。行氣管插管、機(jī)械通氣，維持二氧化碳分壓35～40 mmHg。麻醉維持：靜脈泵注4～10 mg/(kg·h)丙 泊 酚 ，0.1 μg/(kg·h)瑞 芬 太 尼 ，0.3 μg/(kg·h)右美托咪定，順式阿曲庫(kù) 銨 0.05～0.10 mg/(kg·h)。關(guān)閉硬腦膜時(shí)，停止輸注順式阿曲庫(kù)銨，不使用肌松拮抗劑，使肌松自然恢復(fù)。

首次推注順阿曲庫(kù)銨后，連續(xù)監(jiān)測(cè)TOFR1（4成串刺激的第1次刺激的肌顫搐反應(yīng)值/正常狀態(tài)下的肌顫搐反應(yīng)值×100%），以TOFR1表示3組的肌松程度，其中A組TOFR1為5%～10%，B組TOFR1為10%～15%，C組TOFR1為15%～20%。肌松程度監(jiān)測(cè)：采用Organon TOF-Guard肌松監(jiān)測(cè)儀，測(cè)定拇內(nèi)收肌誘發(fā)肌顫搐反應(yīng)的變化。將加速度探頭固定于拇指掌側(cè)，溫度探頭固定于大魚(yú)際肌表面皮膚。刺激電纜線與Bioflex電極相連，貼于一側(cè)腕部掌側(cè)尺神經(jīng)的表面皮膚，對(duì)尺神經(jīng)行TOF監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌肌顫搐反應(yīng)。根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果，控制肌松藥輸注速率，維持TOFR1在各組設(shè)定范圍內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）在入室時(shí)（T0）、插管時(shí)（T1）、監(jiān)測(cè)TOFR1 30 min時(shí) （T2），測(cè)定患者的平均血壓（MAP）、心率（HR）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）值；（2）在 T2時(shí)，記錄患者TES-MEP波幅（TES-MEP波形的峰-谷電壓差值，與基準(zhǔn)值相比，波幅降低程度越大，表明TES-MEP受肌松影響越大）；（3）由麻醉醫(yī)師主觀評(píng)定氣管插管時(shí)咽喉部肌肉肌松效果，分為3級(jí)，優(yōu)：很松弛；良：較松弛；差：緊張。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，各組間比較行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表13 組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、BIS值比較

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、BIS值比較 3組不同時(shí)間點(diǎn)的BIS值比較差異不顯著（P＞0.05）；A、B組在T1點(diǎn)的MAP、HR值均明顯低于C組 （P＜0.05），而A、B組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組TES-MEP波幅 3組TES-MEP波幅基礎(chǔ)值比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；在T2時(shí)點(diǎn)，3組波幅均顯著下降（P＜0.05），其中A組顯著低于B、C組（P＜ 0.05），而 B、C 組無(wú)顯著差異（P＞ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 -MEP波幅比較3組TES

2.3 3組肌松效果比較 A、B兩組肌松效果優(yōu)良率顯著高于C組（P＜0.05），而A、B組間比較無(wú)顯著差異（P＞ 0.05，表 3）。

表33 組肌松效果比較(例)

3 討論

腦腫瘤切除術(shù)中，顱神經(jīng)損傷會(huì)對(duì)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸造成影響，術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)有利于辨認(rèn)、定位顱神經(jīng)，明確顱神經(jīng)與腫瘤關(guān)系，有利于切除腫瘤，避免損傷神經(jīng)。MEP是用電或磁對(duì)大腦皮層產(chǎn)生刺激，使錐體細(xì)胞軸突產(chǎn)生去極化的動(dòng)作電位，在骨骼肌、錐體束上記錄神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)電生理學(xué)的方法[3]。其中，TES-MEP在脊髓腫瘤、腦運(yùn)動(dòng)區(qū)腫瘤術(shù)中應(yīng)用最為常見(jiàn)，可用于術(shù)中監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷，并在保護(hù)患者運(yùn)動(dòng)功能情況下，在無(wú)反應(yīng)部位最大限度地切除病灶。不同肌松程度會(huì)影響TES-MEP監(jiān)測(cè)結(jié)果，但維持一定的肌松程度是腦腫瘤切除術(shù)中降低手術(shù)難度和體動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的必要措施[4]，因此，本研究探討了不同肌松程度對(duì)神經(jīng)外科腦腫瘤切除術(shù)中TES-MEP監(jiān)測(cè)質(zhì)量和血流動(dòng)力學(xué)的影響。

研究結(jié)果顯示，3組不同時(shí)間點(diǎn)的BIS值差異不顯著（P＞0.05，表1），表明不同肌松程度對(duì)患者鎮(zhèn)靜程度無(wú)顯著影響；A、B組在T1點(diǎn)的 MAP、HR值均明顯低于C組（P＜0.05），A、B組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明TOFR1為5%～15%時(shí)，可維持腦腫瘤切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。黃月球等[5]研究表明，肌松藥順式阿曲庫(kù)銨對(duì)患者心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，而肌松程度較差時(shí)，會(huì)造成患者術(shù)中心率、血壓的波動(dòng)。本研究C組TOFR1為15%～20%，其肌松程度較差，插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)引起患者的心率及血壓波動(dòng)較大。

有研究表明，肌松藥對(duì)TES-MEP波幅呈劑量依賴性抑制[6]。本研究結(jié)果顯示，不同肌松程度下，3組T2時(shí)點(diǎn)TES-MEP波幅與基礎(chǔ)值比較均顯著下降（P＜0.05），但B、C組波幅均顯著高于 A 組（P＜ 0.05），表明TOFR1為10%～20%時(shí)的肌松程度對(duì)TES-MEP監(jiān)測(cè)質(zhì)量的影響較小。而TOFR1為5%～10%時(shí)，肌松藥會(huì)阻滯神經(jīng)肌肉接頭，使能夠?qū)ι窠?jīng)興奮產(chǎn)生反應(yīng)的肌細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致TES-MEP波幅下降。對(duì)3組肌松效果的主觀評(píng)定結(jié)果顯示，A、B組肌松效果均顯著優(yōu)于C組（P＜0.05），而A、B組肌松效果比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。表明TOFR1為5%～15%時(shí)，可以達(dá)到較好的肌松效果，而TOFR1為15%～20%時(shí)的肌松效果較差。

綜上所述，腦腫瘤切除手術(shù)中維持TOFR1為10%～15%時(shí)，可減小肌松藥物對(duì)TES-MEP監(jiān)測(cè)的影響，并且能夠達(dá)到手術(shù)要求的肌松效果，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。