宋昌鵬，李廣路，張 靜

腦卒中后，患者多出現(xiàn)吞咽功能障礙，發(fā)病率達(dá)到31%左右[1]，極易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、支氣管痙攣、脫水、鼻塞等并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙治療包括藥物治療、針刺治療、電磁刺激、冷刺激等。但藥物治療效果不明確；冷刺激并非對(duì)所有患者均有效，少數(shù)患者治療后病情惡化；針刺治療對(duì)針刺深度、方向和手法要求較高，難以普及[2]。近年來(lái)，電磁療法用于腦卒中后吞咽功能障礙受到廣泛關(guān)注。本研究探討了rTMS聯(lián)合NMES對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的臨床療效，擬為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年2月～2018年2月于醫(yī)院就診的卒中后吞咽功能障礙患者81例為研究對(duì)象，均符合我國(guó)制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)腦CT或MRI確診為腦卒中，并經(jīng)視頻透視吞咽檢查確認(rèn)有吞咽功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)模糊；合并不穩(wěn)定心律失常及其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；有精神病史。按照患者首診的順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。對(duì)照組：40例，男21例，女19例；58～78（63.23±13.43）歲；腦出血 18 例，腦梗死 22 例；合并癥：高血壓19例，糖尿病11例，高脂血癥10例。觀察組：41 例，男 24 例，女 17 例；54～79（62.56±14.23）歲；腦出血20例，腦梗死21例；合并癥：高血壓22例，糖尿病14例，高脂血癥5例。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），患者及家屬對(duì)本研究均知情同意自愿參與，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：采用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀（型號(hào)：Tens-21，日本株式會(huì)社好瑪公司）行NMES治療。參數(shù)設(shè)置：雙相輸出波，波幅0～25 mA、波寬 700 ms，刺激強(qiáng)度 8 mA，固定頻率 40～80 Hz。共兩個(gè)輸出通道，各有一個(gè)電極。將第一電極置于患者舌骨上方；第二電極挨著第一電極下方，置于甲狀軟骨上切跡的上方。治療時(shí)邊刺激，患者邊做吞咽動(dòng)作，以患者可耐受刺激強(qiáng)度為準(zhǔn)。如患者有輕度刺痛感、燒灼感和抓撓感，表明收縮運(yùn)動(dòng)達(dá)到適當(dāng)水平。治療1 h/次，1次/d，每10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。（2）觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，采用重復(fù)高頻顱磁刺激儀（型號(hào)：MaglitePro30，丹麥丹迪公司）行高頻rTMS治療。先進(jìn)行NMES治療，間隔1 h后行rTMS治療。使用8字線圈，最大磁場(chǎng)強(qiáng)度為2.5 T，單側(cè)內(nèi)徑為10 mm，外側(cè)內(nèi)徑為50 mm?；颊弑３稚眢w放松，取坐位，選取頭顱前外側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和中央前溝的運(yùn)動(dòng)前區(qū)，調(diào)節(jié)治療參數(shù)。頻率5 Hz，刺激強(qiáng)度80%MT，刺激時(shí)間1 s，刺激間隔20 s。治療20 min/次，1次/d，每10 d為 1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。1個(gè)療程治療后休息2 d，再開始下個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療2個(gè)療程后，評(píng)價(jià)患者下列指標(biāo)：（1）吞咽功能：采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）評(píng)價(jià)[3]，共 3 項(xiàng)：第一項(xiàng)：最低 8 分，最高23分，觀察記錄患者意識(shí)、呼吸及唇部的閉合、頭與軀干控制、自主咳嗽等；第二項(xiàng)：最低8分，最高12分，患者吞咽水3次，觀察記錄患者吞咽時(shí)的喘鳴、重復(fù)吞咽及其經(jīng)后喉功能；第三項(xiàng)：最低5分，最高12分，患者以上2項(xiàng)內(nèi)容全部達(dá)標(biāo)后，要求患者喝60 ml水，觀察吞咽時(shí)間、是否出現(xiàn)咳嗽等情況。3項(xiàng)計(jì)總分，分?jǐn)?shù)越低，吞咽功能越好。（2）吞咽障礙程度：采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)[4]，患者取舒適體位，按習(xí)慣喝下30 ml溫水，觀察患者飲水經(jīng)過(guò)并記錄時(shí)間，分級(jí)：1級(jí)（5分），一次飲下不嗆水；2級(jí)（4 分），兩次飲下不嗆水；3 級(jí)（3 分），一次飲下有嗆；4 級(jí)（2 分），≥兩次飲下有嗆；5 級(jí)（1 分），嗆咳，難以全部咽下。（3）經(jīng)口攝食功能：采用功能性經(jīng)口攝食量表分級(jí)（FOIS）評(píng)價(jià)[6]，根據(jù)吞咽食物形態(tài)及營(yíng)養(yǎng)攝取途徑分為7級(jí)，1級(jí)：無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食；2級(jí)：管飼可進(jìn)食少量食物或液體；3級(jí)：管飼可經(jīng)口進(jìn)食液體或單一質(zhì)地食物；4級(jí)：可經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物；5級(jí)：經(jīng)特殊準(zhǔn)備后經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地食物；6級(jí)：無(wú)需特殊準(zhǔn)備，可經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)特殊食物有限制；7級(jí)：不限食物質(zhì)地，能經(jīng)口進(jìn)食。（4）臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈：飲水試驗(yàn) 1級(jí)，吞咽困難消失；有效：飲水試驗(yàn)≤2級(jí)，但較治療前提髙≥1級(jí)，吞咽困難明顯改善；無(wú)效：飲水試驗(yàn)評(píng)定≥3級(jí)，吞咽困難未明顯改善。治療總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 治療前，兩組吞咽功能、吞咽障礙和FOIS分級(jí)評(píng)分比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組吞咽功能評(píng)分均降低，吞咽障礙和FOIS分級(jí)評(píng)分均升高，且觀察組改善幅度顯著大于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較

2.2 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

NMES是采用脈沖電流刺激吞咽功能，使神經(jīng)肌肉接頭與運(yùn)動(dòng)終板產(chǎn)生外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的去極化，刺激肌肉后擴(kuò)張食胃管，可有效改善吞咽功能。其作用機(jī)理是，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的下行軸突直接作用，使得軸突細(xì)胞壁處于去極化產(chǎn)生動(dòng)作電位，令肌肉可正常收縮[7]。更為重要的是，電刺激神經(jīng)肌肉可有效改善喉嚨周圍的血液循環(huán)，促進(jìn)自主運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，防止肌肉萎縮。通過(guò)低頻電刺激患者舌骨上肌群，可有效抵抗重力，使得患者喉部上抬，訓(xùn)練舌骨上肌群力，增加皮質(zhì)電信號(hào)輸入，重塑其運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能。

有研究表明，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)皮層興奮產(chǎn)生抑制效應(yīng)，而rTMS可產(chǎn)生興奮效應(yīng)。5 Hz高頻rTMS可產(chǎn)生興奮效應(yīng)，調(diào)控大腦皮質(zhì)對(duì)吞咽功能的控制，促進(jìn)吞咽功能改善[8]。本研究結(jié)果表明，治療后，兩組的吞咽功能及吞咽障礙均得到顯著改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療總有效率也顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明NMES與rTMS聯(lián)合治療可更有效改善患者的吞咽功能，消除吞咽障礙，提高臨床療效。

腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)攝食困難、進(jìn)食欲望下降甚至不能納食；或者患者容易流涎，食物易從口中漏出，或患者咀嚼無(wú)力，無(wú)法形成食團(tuán)，導(dǎo)致食團(tuán)難以成形；或食物進(jìn)入氣管后導(dǎo)致咳嗽甚至窒息[9]。本研究對(duì)治療前后兩組經(jīng)口攝食功能分級(jí)的比較發(fā)現(xiàn)，治療后兩組分級(jí)均升高，但觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明NMES與rTMS聯(lián)合治療可增加患者經(jīng)口攝食量，使患者可食用食物種類增多，生活質(zhì)量提高。

綜上所述，高頻rTMS聯(lián)合NMES治療腦卒中吞咽功能障礙，可有效改善患者的吞咽功能，減輕吞咽障礙，提高臨床療效，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。