楊 楓 ，鄭書(shū)剛，鄭彩端

頭頸CT血管造影（CTA）是目前篩查頸腦血管疾病的重要手段，具有掃描速度快、操作方便、解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰等優(yōu)點(diǎn)，其無(wú)創(chuàng)性檢查模式和動(dòng)態(tài)三維圖像更是受到臨床的高度認(rèn)可。但頭頸CTA掃描范圍廣、層厚較薄，患者檢查過(guò)程中會(huì)接受較多的輻射劑量，同時(shí)為了維持血管中有效的碘濃度需要使用大劑量對(duì)比劑，給患者腎臟帶來(lái)潛在危害，增加對(duì)比劑腎病（CIN）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，如何做到既滿(mǎn)足患者CTA檢查的圖像質(zhì)量需要，又減少CT輻射損傷和對(duì)比劑用量，成為臨床CTA檢查亟需解決的難題。近些來(lái)，多層螺旋CT（MSCT）迅速發(fā)展和應(yīng)用，如256層螺旋CT具有縮短CTA掃描時(shí)間，具備自動(dòng)管電流調(diào)控技術(shù)、強(qiáng)大的后處理功能等優(yōu)勢(shì)，有效降低輻射劑量和CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)CTA圖像質(zhì)量的影響程度有待進(jìn)一步評(píng)估。同時(shí)CTA技術(shù)也取得突破，低管電壓結(jié)合低劑量對(duì)比劑的“雙低劑量模式”逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)[2]。本研究旨在探討256層螺旋CT雙低劑量模式對(duì)頭頸CTA圖像質(zhì)量的影響，以為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇在醫(yī)院擬行256層螺旋CT頭頸CTA檢查患者84例，按入院順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各42例。對(duì)照組男27例，女 15 例；年齡 43～68（56.9±6.3）歲。 觀(guān)察組男 24例，女 18 例；年齡 42～66（57.2±6.5）歲。 納入患者均無(wú)CTA禁忌證，排除心肝腎功能不全和惡性腫瘤者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組性別、年齡等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 CTA檢查 所有患者均由醫(yī)院2名具有3年CTA經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成檢查，選用Philips iCT 256層螺旋CT機(jī)，20 G套管針，X線(xiàn)探測(cè)器寬度128 mm×0.625 mm，螺距 0.992 mm，層厚 0.9 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s，視窗（FOV）250 mm，管電流采用自動(dòng)調(diào)節(jié)技術(shù)。高壓雙筒注射器經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈注射對(duì)比劑碘海醇（270 mgI/ml），注射速率 5 ml/s，隨后同樣速率注射生理鹽水30 ml。對(duì)照組管電壓120 kV，對(duì)比劑劑量80～90 ml；觀(guān)察組管電壓80 kV，碘海醇劑量40～45 ml，兩組其余掃描參數(shù)相同。CTA掃描范圍從主動(dòng)脈弓水平至顱頂，采用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)，于主動(dòng)脈弓層面畫(huà)出感興趣區(qū)（ROI），設(shè)置110 HU為觸發(fā)閾值，觸發(fā)延遲時(shí)間4.5 s。圖像處理使用統(tǒng)計(jì)迭代重建（ASiR）技術(shù)。將掃描原始圖像輸入EBW工作站，采用ASiR行圖像重建。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）CTA圖像質(zhì)量：由2名資深影像醫(yī)師共同閱片評(píng)估，采用5分法進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)分：1分：不合格，血管邊緣毛糙，主干和分支顯示均不清晰；2分：較差，血管邊緣毛糙，遠(yuǎn)端和分支顯示較差；3分：一般，頭頸部血管主干顯示清晰，分支及遠(yuǎn)端顯示欠清晰；4分，良，血管主干和主要分支顯示清晰，遠(yuǎn)端和次要分支顯示欠清晰；5分，優(yōu)，血管邊緣、主干、主次分支及遠(yuǎn)端均顯示清晰。一般4～5分即可滿(mǎn)足診斷要求。（2）頸動(dòng)脈對(duì)比度噪聲比（CNR）計(jì)算公式：CNR=（頸動(dòng)脈分叉處CT值－胸鎖乳突肌CT值）/胸鎖乳突肌CT的標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，組間等級(jí)評(píng)分采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組CTA圖像均能直接觀(guān)察頭頸部動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，血管邊緣分支及遠(yuǎn)端顯示清晰（圖1）。2名閱片醫(yī)師未出現(xiàn)閱片模糊或意見(jiàn)分歧，均較好滿(mǎn)足診斷需要。兩組圖像質(zhì)量評(píng)分均為4～5分，優(yōu)良率100%，組間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05，表1）。對(duì)照組和觀(guān)察組的CNR值分別為21.6±3.4和21.7±3.5，組間比較也無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表1 兩組圖像質(zhì)量等級(jí)評(píng)分比較(例)

3 討論

頭頸部血管疾病的影像檢查手段較多，數(shù)字減影血管造影（DSA）一直以來(lái)被認(rèn)為是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其通過(guò)計(jì)算機(jī)把血管造影片上的骨與軟組織的影像消除，從而突出顯示血管圖像。但DSA屬于有創(chuàng)檢查，術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥相對(duì)較多，且DSA技術(shù)操作復(fù)雜，也不能顯示血管壁結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，對(duì)血管狹窄的原因及斑塊成分顯示不明確，因此，臨床推廣存在一定限制。MRI具有非侵襲性，但檢查耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴、禁忌證較多、空間分辨率低，診斷敏感度和特異度較差，不宜作為頭頸部血管檢查的首選。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是檢測(cè)顱內(nèi)和顱底主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)及血流生理參數(shù)的無(wú)創(chuàng)性手段，通過(guò)血流速度評(píng)估血流狀況，但對(duì)操作者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高，且不能反映血管的整體全貌，重復(fù)性較差等[3-4]。近些來(lái)，高端MSCT逐漸成為診斷血管疾病和研究頭頸部血管解剖的重要方法，以往研究報(bào)道多集中在64層螺旋CT，而256層螺旋CT的掃描速度更快，最高轉(zhuǎn)速可達(dá)0.27 s/rot，能在2.8 s內(nèi)完成主動(dòng)脈弓至顱頂?shù)膾呙?，?duì)評(píng)估血管狹窄程度、預(yù)測(cè)腦血管事件等提供重要信息[5]，但目前關(guān)于256層螺旋CT的頭頸部CTA檢查報(bào)道較少，對(duì)不同管電壓和對(duì)比劑劑量對(duì)CTA圖像質(zhì)量的影響需深入探討。

圖1 兩組CTA容積再現(xiàn)（VR）圖像比較

本研究84例均成功完成CTA檢查，兩組均獲得滿(mǎn)意的頭頸部血管圖像，對(duì)主動(dòng)脈弓、前交通動(dòng)脈（ACom）、基地動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（SA）、頸總動(dòng)脈（CCA）等動(dòng)脈節(jié)段均能清晰顯示，血管主次分支和遠(yuǎn)端等圖像質(zhì)量均滿(mǎn)足診斷需要，且兩組圖像質(zhì)量“5分法”評(píng)分和CNR比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]，說(shuō)明雙低劑量模式也能獲得滿(mǎn)意的CTA圖像。

有報(bào)道指出[7]，頭頸部CTA的圖像質(zhì)量主要取決于CNR，即頭頸部動(dòng)脈的強(qiáng)化程度和背景噪聲的比值，而在常規(guī)CTA檢查模式中，管電流與管電壓一般固定不變，但需要注射較高劑量碘對(duì)比劑（370 mgI/ml），血管內(nèi)對(duì)比劑的濃度和強(qiáng)化程度呈正相關(guān)關(guān)系，因此，科學(xué)使用對(duì)比劑是確保圖像質(zhì)量和安全性的重要環(huán)節(jié)。Pan等[8]指出，256層螺旋CT行CTA檢查中，雖然降低管電壓會(huì)增加圖像噪聲，但結(jié)合自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，可達(dá)到理想的圖像信噪比，同時(shí)較低的球管電壓能增加對(duì)比劑的對(duì)比度，從而提高圖像的CNR，采用ASiR技術(shù)圖像重建也有利于確保圖像質(zhì)量。本研究中觀(guān)察組設(shè)置低管電壓為80 kV，對(duì)比劑劑量根據(jù)患者個(gè)體差異注射40～45 ml，其中低管電壓可提高碘對(duì)比劑的CT衰減值，彌補(bǔ)了血管內(nèi)對(duì)比劑濃度降低導(dǎo)致的強(qiáng)化程度不足，使得在低劑量掃描條件下，仍可獲得滿(mǎn)意圖像質(zhì)量。

患者接受的輻射劑量與管電壓的平方和管電流的一次方呈正比，管電壓降低，X線(xiàn)劑量相應(yīng)降低，有效減少患者接受的輻射劑量[9-10]。本研究中觀(guān)察組采用低管電壓，這對(duì)提高CTA檢查的安全性、降低CIN風(fēng)險(xiǎn)等具有重要意義，對(duì)有潛在腎功能損害的患者也是一種較好的選擇。

綜上所述，256排螺旋CT雙低劑量模式可獲得與常規(guī)模式相接近的頭頸部CTA圖像質(zhì)量，且可有效減少患者接受的輻射劑量，降低CIN風(fēng)險(xiǎn)，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。