黃 勇，張 毅，周鑫疊，徐南偉

鎖骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率占鎖骨骨折的10%，大多由跌落傷、車禍傷等引起[1]。NeerⅡ型作為一種不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其發(fā)生率較低，但由于此類骨折多伴隨喙鎖韌帶的斷裂，骨折不愈合率相對較高，嚴(yán)重影響患者及其家庭的生活質(zhì)量。目前，臨床治療該類骨折的方式主要有鎖骨遠(yuǎn)端鉤型鋼板內(nèi)固定、錨釘內(nèi)固定、肩峰克氏針內(nèi)固定、喙鎖螺釘內(nèi)固定等[2-3]。橋接內(nèi)固定系統(tǒng)是一種由連接棒、鎖定螺釘、普通螺釘、鎖定螺帽、固定塊等組成的治療系統(tǒng)，具有穩(wěn)定性好、抗疲勞性好、匹配度高等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于四肢及骨盆矯形和創(chuàng)傷骨折的內(nèi)固定過程中[4]。經(jīng)查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，橋接內(nèi)固定系統(tǒng)在NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療中應(yīng)用較少，因此，本研究探究了橋接內(nèi)固定系統(tǒng)對NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者肩功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年11月～2018年1月醫(yī)院收治的81例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，按照入院順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，兩組基礎(chǔ)資料比較無顯著差異（P＞0.05，表1）。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，且患者及監(jiān)護人均知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 （1）對照組：行經(jīng)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療：患者取仰臥位，于鎖骨側(cè)平行做一3～8 cm的橫弧形切口，暴露骨折端和肩鎖關(guān)節(jié)，并對骨折進行復(fù)位和臨時固定。根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)的深淺程度確定鉤鋼板長度，將鋼板折鉤經(jīng)過肩鎖關(guān)節(jié)后方間隙插入肩峰后下方固定。復(fù)位骨折并臨時固定后，在鎖骨上方置入鋼板，用3～4枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘對骨折近端進行固定，同時，在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下，對骨折遠(yuǎn)端置入3～4枚直徑2.7 mm的鎖定螺釘。通過術(shù)中透視及活動肩關(guān)節(jié)，對固定的可靠度及鋼板螺釘位置進行評價，待滿意后縫合切口。（2）研究組：行經(jīng)橋接內(nèi)固定系統(tǒng)治療：患者取仰臥位，于鎖骨骨折處上緣做一3～8 cm的橫弧形切口，暴露骨折端，推開骨膜，對骨折進行復(fù)位；根據(jù)骨折的部位和骨折情況選擇合適長度的連接棒，設(shè)計側(cè)塊安置位置。無需側(cè)彎連接棒，分別用2～3枚鎖定螺釘通過側(cè)塊螺孔在骨折端的兩側(cè)進行固定。通過術(shù)中透視及活動肩關(guān)節(jié)，對固定的可靠度及側(cè)塊螺釘位置進行評價，待滿意后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計患者的手術(shù)時間、出血量、切口長度、骨折愈合時間；（2）療效評價指標(biāo)：治療3個月后，由同一組醫(yī)師在相同條件下，利用兩腳規(guī)及游標(biāo)卡尺對患者的肩鎖關(guān)節(jié)間隙寬度及肩峰上緣-鎖骨遠(yuǎn)端垂直距離進行測量；（3）肩關(guān)節(jié)功能：采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）對患者治療后的肩功能進行評價，分為疼痛（共10分）、日常活動（共10分）、前屈活動度（共5分）、肌力（共5分）、滿意度（共5分）及總評分（共35分）共6個維度，各維度得分越高，表明疼痛程度越輕、日常活動受限程度越低、前屈活動度越好、肌力越正常、滿意度越高等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料用例和百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較 研究組的手術(shù)時間、出血量、切口長度、骨折愈合時間均短（少）于對照組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

表4 兩組肩關(guān)節(jié)評分比較

2.2 療效評價指標(biāo)比較 治療后，研究組的肩鎖關(guān)節(jié)間隙和肩峰上緣-鎖骨遠(yuǎn)端垂直距離均小于對照組（P＜ 0.05，表 3）。

表3 兩組療效評價指標(biāo)比較(mm)

2.3 肩關(guān)節(jié)評分比較 研究組治療后的肩關(guān)節(jié)各評分均高于對照組（P＜0.05，表4）。

3 討論

多數(shù)NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者都伴隨有肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的破壞，此時，骨折斷端的近端可在胸鎖乳突肌、喙鎖韌帶、斜方肌等作用下向后上方發(fā)生位移；骨折斷端的遠(yuǎn)端可在上肢重力的影響下向下發(fā)生移位，同時在胸大肌、菱形肌以及背闊肌等縮肩胛肌群的作用下向中軸發(fā)生移位[5]。因此，NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折作為一種生物力學(xué)特點較為復(fù)雜的骨折類型，保守治療易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合等不良后果，且并發(fā)癥還可對患者的肩部功能產(chǎn)生不良影響[6]，故手術(shù)治療是此類骨折的首選方式。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定作為臨床上常用的治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手段，其通過在肩峰下插入鎖骨鉤，從而進行鎖骨遠(yuǎn)端的復(fù)位，固定牢靠，患者可早期行功能鍛煉。但是該方法易出現(xiàn)肩峰撞擊、脫鉤等不良后果[7]，因此，治療所需的鉤鋼板應(yīng)盡早取出，以避免其對患者肩部功能的影響。橋接內(nèi)固定系統(tǒng)是一種結(jié)合生物學(xué)效應(yīng)、生物學(xué)力學(xué)特征、手術(shù)操作性的個性化內(nèi)固定方式，其區(qū)別于其他內(nèi)固定方式的特點在于 “橋接固定”、“三維固定”、“動力固定”、“彈性固定”，在具備“自動貼服”和“復(fù)位器”的同時，安全性、有效性較高[8-9]。

本研究通過對比橋接內(nèi)固定系統(tǒng)與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的療效，結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時間、出血量、切口長度、骨折愈合時間、肩鎖關(guān)節(jié)間隙、肩峰上緣-鎖骨遠(yuǎn)端垂直距離均短（少）于對照組（P＜0.05），表明橋接內(nèi)固定系統(tǒng)可有效改善NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床指標(biāo)，提高治療效果。分析其原因可能為：橋接內(nèi)固定系統(tǒng)在不需要剝離骨膜或少剝離骨膜的條件下，可對連接棒進行隨意塑形。同時，通過側(cè)塊在連接棒上的360度旋轉(zhuǎn)及滑動，對骨折部位從不同角度進行固定，穩(wěn)定性和匹配性遠(yuǎn)高于常規(guī)內(nèi)固定方式，因此，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療后的疼痛、日?；顒印⑶扒顒佣?、肌力、滿意度及總評分均高于對照組（P＜0.05），表明橋接內(nèi)固定系統(tǒng)可有效改善NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的肩功能，預(yù)后較好。

綜上所述，與經(jīng)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療相比，橋接內(nèi)固定系統(tǒng)治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效更顯著，對患者的損傷更小，患者的肩功能恢復(fù)更好。