傅海潮

甲狀腺疾病在中年女性人群中發(fā)病率較高，目前臨床上部分甲狀腺疾病需要手術(shù)切除治療，其中麻醉方案的選擇直接影響著手術(shù)的療效及安全性。由于女性生理周期的存在，各種激素水平也存在周期性的變化，尤其中年女性往往處于圍絕經(jīng)期，體內(nèi)激素變化劇烈而缺乏穩(wěn)定性，這對(duì)全麻手術(shù)帶來了一定的影響。據(jù)報(bào)道，芬太尼在麻醉手術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但持續(xù)時(shí)間較短；舒芬太尼為芬太尼的一種化學(xué)衍生物，親脂性較強(qiáng)，起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)烈且長效、安全性良好，其對(duì)患者呼吸循環(huán)功能的影響作用小于芬太尼，但也可能引發(fā)呼吸抑制、窒息現(xiàn)象等[1]。目前關(guān)于中年女性甲狀腺切除術(shù)中的麻醉方案尚未有明確定論，本研究旨在通過對(duì)比分析舒芬太尼與芬太尼在中年女性患者甲狀腺手術(shù)術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為中年女性甲狀腺手術(shù)的麻醉方案選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2016年12月～2017年11月在醫(yī)院接受甲狀腺切除術(shù)的120例中年女性患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 45～60歲，臨床資料完整者；（2）美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）對(duì)本研究中所使用的藥物均可耐受者；（4）手術(shù)后無需進(jìn)入ICU病房。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲亢患者；（2）其他重要臟器功能障患者；（3）麻醉誘導(dǎo)時(shí)氣管插管困難者；（4）長時(shí)間接受鎮(zhèn)靜類藥物治療的神經(jīng)精神疾患者；（5）手術(shù)時(shí)間延長者；（6）心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者。根據(jù)患者手術(shù)順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分成觀察組與對(duì)照組，各60例，兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 （1）麻醉前準(zhǔn)備：入室后構(gòu)建靜脈通路，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的生命體征，包括心率（HR）、血壓（BP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心電圖及脈氧飽和度（SpO2），手術(shù)室溫度保持在21℃左右。麻醉前5 min注射0.3 mg東莨菪堿。（2）麻醉誘導(dǎo)及維持：觀察組微量持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼，速度為（0.22±0.08）μg/(kg·h)，異丙酚（1.01±0.35）mg/(kg·h)；對(duì)照組持續(xù)輸注芬太尼（2.01±0.58）μg/(kg·h)，異丙酚（1.01±0.35）mg/(kg·h）。 （3）麻醉蘇醒：縫皮開始后，立即停止輸注麻醉藥。待患者徹底清醒，恢復(fù)自主呼吸，呼之能應(yīng)，SpO2＞95%，且吞咽反射正常后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）收集患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等基線資料。（2）麻醉效果情況，包括手術(shù)時(shí)間、喚醒時(shí)間及術(shù)中躁動(dòng)發(fā)生情況等。（3）在術(shù)前（T0）、手術(shù)開始后 10 min（T1）、手術(shù)期間分離牽拉甲狀腺時(shí)（T2）、摘除甲狀腺時(shí)（T3），記錄患者的 HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 （4）在手術(shù)前后，清晨抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，電化學(xué)檢測法檢測去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）水平。（5）記錄術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例和百分率表示，組間比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組的基線資料比較無顯著差異（P＞ 0.05，表 1）。

表1 兩組基線資料比較(n=60)

2.2 麻醉效果比較 觀察組的術(shù)后喚醒時(shí)間和躁動(dòng)率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間比較均無顯著差異（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組麻醉效果比較(n=60)

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化 觀察組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP與術(shù)前比較無顯著差異（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP較術(shù)前升高（P＜ 0.05），且高于同時(shí)間點(diǎn)觀察組（P＜0.05）。見表3。

2.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 治療前兩組CRP、NE及E水平無顯著差異（P＞0.05）；治療后兩組的CRP、NE及E水平均明顯升高，但觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。 見表 4。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(n=60)

2.5 不良反應(yīng) 術(shù)中觀察組僅出現(xiàn)1例需輔助呼吸，對(duì)照組中出現(xiàn)2例惡心嘔吐者，但經(jīng)對(duì)癥治療后均明顯好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

3 討論

近年來，由于我國人們的飲食習(xí)慣、生活環(huán)境及醫(yī)療條件的變化，中年女性甲狀腺疾病患者急劇增多，接受手術(shù)治療者也隨之增加[2]。全麻條件下甲狀腺術(shù)時(shí)間一般較短，這無疑對(duì)麻醉師的操作嫻熟程度及麻醉用藥的選擇有著較高的要求。頸叢阻滯麻醉在甲狀腺手術(shù)中較為常用，手術(shù)期間患者往往會(huì)出現(xiàn)血壓增加、HR加快等應(yīng)激反應(yīng)，血管也會(huì)產(chǎn)生劇烈的收縮反應(yīng)[3]。此外，手術(shù)期間牽拉甲狀腺也會(huì)使患者血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，影響手術(shù)安全性，故使用合理的麻醉藥物輔助阻滯麻醉十分必要，除了可以改善鎮(zhèn)痛效果，還可以良好穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)，緩解應(yīng)激反應(yīng)[4-5]。

表4 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(n=60)

阿片類鎮(zhèn)痛藥物芬太尼為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，藥理作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的約80倍，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，一般靜注1 min后起效，4 min就能到達(dá)高峰，維持時(shí)間大約30 min。芬太尼呼吸抑制作用弱于嗎啡，不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于嗎啡。而舒芬太尼由芬太尼衍生而來，但親脂性遠(yuǎn)超芬太尼，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，不但對(duì)患者呼吸抑制少，較易穿透血腦屏障，而且有利于患者的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[6]。此外，舒芬太尼與血漿蛋白的結(jié)合度較高，分布容積明顯小于芬太尼，盡管消除半衰期的時(shí)間明顯短于芬太尼，但與阿片受體的親和能力較強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果較佳[7]。異丙酚起效迅速，可有效抑制交感神經(jīng)興奮，且作用時(shí)間短，有利于患者術(shù)后的身體恢復(fù)[8]。異丙酚雖鎮(zhèn)痛作用不明顯，但與阿片類藥物結(jié)合使用可有效增進(jìn)鎮(zhèn)痛效果，不但可以有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，維持心血管功能穩(wěn)定，而且還可以與阿片類藥物作用互補(bǔ)，療效令人滿意[9]。目前關(guān)于舒芬太尼+異丙酚與芬太尼+異丙酚在中年女性甲狀腺術(shù)患者中的麻醉效果尚無定論。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后喚醒時(shí)間、躁動(dòng)率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示舒芬太尼在中年女性甲狀腺術(shù)患者的麻醉效果較芬太尼優(yōu)秀，不但可以減少患者術(shù)后喚醒時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，而且可以降低躁動(dòng)事件的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組T1～T3時(shí)點(diǎn)的HR和血壓與T0時(shí)點(diǎn)比較無明顯變化（P＞0.05），但對(duì)照組T1～T3時(shí)點(diǎn)的HR和血壓均較T0時(shí)點(diǎn)有顯著升高（P＜0.05），提示舒芬太尼對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯較芬太尼小。此外，治療后兩組的CRP、NE及E水平均明顯高于治療前，但觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示舒芬太尼可以有效減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。

總之，與芬太尼相比，舒芬太尼用于中年女性甲狀腺切除手術(shù)麻醉，能夠減少術(shù)中心率、血壓波動(dòng)，有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并可減輕應(yīng)激反應(yīng)，值得推廣。