劉 東，陽 波，米 寧，羅 斌，蘭家平

(遂寧市中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，四川 遂寧 629000)

跟骨骨折占全身骨折的2%，是常見的足部損傷[1-2]。由于跟骨解剖、軟組織特點(diǎn)，因此治療難度大。Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折目前主張手術(shù)治療[3]，傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大L型入路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道切口并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]，本院近年來采用微創(chuàng)治療跟骨骨折取得良好效果。為比較微創(chuàng)與傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大入路術(shù)式治療跟骨骨折的療效和并發(fā)癥，筆者進(jìn)行了前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集2013 年1月至2016年1月本院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的60例跟骨骨折，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)組及傳統(tǒng)組。微創(chuàng)組30例，男22例，女8例；年齡(38.9±2.3)歲；骨折按 Sanders 分型：Ⅱ型 18 例，Ⅲ型12 例。 傳統(tǒng)組30例，男18 例，女12例；年齡(40.1±3.1)歲；骨折按 Sanders 分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型 14例。 兩組在年齡(t=0.847，P=0.401)、性別(χ2=0.067，P=0.795)、骨折分型(χ2=0.082，P=0.774)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本試驗(yàn)均經(jīng)患者同意，并獲得我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。術(shù)前常規(guī)查跟骨側(cè)位、軸位X線片，行 CT 平掃及三維重建等，待皮膚皺縮試驗(yàn)陽性后手術(shù)。糖尿病者術(shù)前控制血糖滿意后手術(shù)，吸煙者勸其戒煙。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過影像學(xué)檢查確診為跟骨骨折；SandersⅡ和Ⅲ型閉合性骨折；無踝部外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折、病理性骨折、雙側(cè)跟骨骨折、陳舊性骨折、Sanders Ⅰ和Ⅳ型骨折。

1.3 手術(shù)方法 在腰麻或神經(jīng)阻滯麻醉下，患者側(cè)臥于透視床上，患側(cè)在上，在止血帶下操作。微創(chuàng)組：作患側(cè)外踝下1 cm 左右水平或略向足底傾斜切口約6 cm，銳性分離軟組織，保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱及腓腸神經(jīng)，顯露距下關(guān)節(jié)面，直視下撬撥復(fù)位，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、寬度，用克氏針臨時(shí)固定；C臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后自切口緊貼跟骨外側(cè)壁向足跟、足底方向銳性剝離，置入大小適合的鋼板；能夠從切口內(nèi)置釘直接安裝導(dǎo)向器、鉆孔置釘；遠(yuǎn)離切口的螺釘于體外使用相同大小的鎖定板做釘孔定位，單獨(dú)小切口置釘；沖洗縫合，放置引流條或不放置引流均可，加壓包扎。傳統(tǒng)組：選擇足外側(cè)“L”形切口，自外踝上3～5 cm 開始，縱形切口在跟腱與腓骨長(zhǎng)短肌腱之間后1/3，橫行切口為外踝尖及足底連線的下1/3，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支；皮刀一刀切到骨，刀片骨膜下銳性分離掀起全厚骨膜皮瓣，將3枚直徑 1.5 mm克氏針分別鉆入腓骨遠(yuǎn)端、距骨和骰骨，彎曲牽開切口皮瓣，顯露跟骨外側(cè)壁，掀開外側(cè)壁，暴露距下關(guān)節(jié)及周圍的骨折，自跟骨結(jié)節(jié)置入 3.5 mm斯氏針作牽引糾正長(zhǎng)度及內(nèi)外翻； 直視下撬起壓縮、塌陷后關(guān)節(jié)面骨塊，恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面平整、跟骨長(zhǎng)度、高度及寬度；C臂側(cè)位及軸位透視了解骨折復(fù)位效果，滿意后骨質(zhì)缺損嚴(yán)重時(shí)選擇植骨治療，鋼板塑形后貼附于跟骨外側(cè)壁；再次透視確認(rèn)鋼板位置，滿意后根據(jù)三點(diǎn)固定原則置入螺釘，沖洗，放置引流，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后無菌敷料加壓包扎，抬高患肢消腫，術(shù)后24 h內(nèi)給予頭孢唑啉抗感染治療。根據(jù)引流量決定拔出引流管時(shí)間。24 h 后開始足趾主動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)患者耐受情況、跟骨骨折嚴(yán)重程度及復(fù)查 X 線情況決定術(shù)后部分負(fù)重行走時(shí)間，影像學(xué)檢查提示骨折骨性愈合后可完全負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組在年齡、性別、骨折分型方面有無差異；(2)觀察并記錄兩組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和末次隨訪時(shí)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)Maryland足部功能評(píng)分，Maryland足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu)(90～100分)；良(75～89分)；可(50～74 分)；差(<50 分)；(3)觀察并記錄兩組手術(shù)前后B?hler角、Gissane 角、跟骨寬度及高度變化；(4)統(tǒng)計(jì)兩組切口并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括切口裂開、皮緣壞死、切口感染。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后末次隨訪AOFAS 評(píng)分方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。見表1。兩組術(shù)前與術(shù)后跟骨 B?hler 角、Gissane角、寬度測(cè)量結(jié)果，兩組術(shù)后末次隨訪與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間術(shù)前、術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 并發(fā)癥 微創(chuàng)組發(fā)生切口感染2例，無切口皮膚壞死及皮瓣壞死發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率6.7%。傳統(tǒng)組發(fā)生切口開裂1例、皮緣壞死1例及切口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率16.7%；兩組均無骨髓炎發(fā)生。微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組出現(xiàn)并發(fā)癥的2例患者經(jīng)換藥切口愈合；傳統(tǒng)組出現(xiàn)并發(fā)癥的5 例中4 例經(jīng)換藥切口愈合，1例取出內(nèi)固定接骨板后切口愈合。

表1 跟骨骨折兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)前后B?hler角、Gissane角、跟骨寬度、高度比較對(duì)比

注：1)與同組術(shù)前比較P<0.05

3 討 論

跟骨骨折占跗骨骨折的60%～65%，其中60%～75%為關(guān)節(jié)內(nèi)移位的粉碎性骨折[5]。青年人為高發(fā)人群，男女比例為2.4∶1。多見于高處墜落傷，其次為道路交通傷及其他損傷。

跟骨骨折由于其解剖的不規(guī)則，軟組織條件差，療效不確切。其治療方案采取非手術(shù)或手術(shù)治療一直爭(zhēng)議不斷[6]，最近十年逐漸達(dá)成共識(shí)主張手術(shù)治療[7]。 Meena 等[8]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出跟骨骨折手術(shù)治療比非手術(shù)治療有更高的可能性重返傷前的工作，穿鞋問題更少，SF-36評(píng)分更高，但是有高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。外側(cè)擴(kuò)大入路可直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，固定可靠，已成為最常用、最有效的方法，是治療跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[9]；但術(shù)中軟組織剝離廣泛，術(shù)后出現(xiàn)切口邊緣壞死、感染、鋼板及骨外露甚至被迫取出鋼板長(zhǎng)期換藥者并不少見[10-11]。 Backes 等[12]采用外側(cè)擴(kuò)大入路治療191例跟骨骨折發(fā)生感染24.6%，其中淺部感染21 例(11.0%) 和深部感染26 例(13.6%)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率16%～25%，甚至高達(dá)43%[13-14]。跟骨骨折術(shù)后一旦發(fā)生感染，治療難度大、時(shí)間長(zhǎng)、效果差，可能并發(fā)骨髓炎甚至致殘，容易給患者造成了巨大的精神壓力及經(jīng)濟(jì)損失。因此對(duì)于跟骨骨折的手術(shù)治療降低其切口并發(fā)癥的發(fā)生非常重要，近年來逐漸采取微創(chuàng)方式，選取閉合復(fù)位內(nèi)固定或外固定等治療方案。王東等[15]的Meta分析指出無論跟骨骨折的哪種分型，微創(chuàng)及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后其復(fù)位效果及跟骨力學(xué)特點(diǎn)是一致的，但微創(chuàng)組術(shù)后切口愈合不良的概率小于切開復(fù)位組。Li 等[16]報(bào)道跟骨骨折跗骨竇入路與外側(cè)擴(kuò)大入路結(jié)果相似，但前者切口并發(fā)癥少。

采用跗骨竇入路可以清楚地顯露距下關(guān)節(jié)面，復(fù)位關(guān)節(jié)面時(shí)比傳統(tǒng)切口顯露更清楚，對(duì)外側(cè)皮瓣的血運(yùn)影響小，切口并發(fā)癥少。本研究病例微創(chuàng)組發(fā)生切口感染2例，無切口皮膚壞死及皮瓣壞死發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，明顯低于傳統(tǒng)組的16.7%。經(jīng)跗骨竇入路避免了傳統(tǒng)外側(cè) L 型切口易出現(xiàn)的切口裂開、皮緣壞死、切口部位感染及鋼板、骨外露等并發(fā)癥。采用跗骨竇入路術(shù)前等待時(shí)間一般傷后3～5 d，腫脹初步消退后可進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前等待時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)短，縮短了住院時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療資源。 同時(shí)切口可以根據(jù)皮膚條件調(diào)節(jié)與外踝尖的距離， 如切口距離外踝尖近則部分螺釘可單獨(dú)戳空置入；如切口距離外踝尖較遠(yuǎn)則螺釘多可經(jīng)切口置入。但該手術(shù)的缺點(diǎn)是經(jīng)跗骨竇切口進(jìn)行復(fù)位的手術(shù)技巧要求高、周期長(zhǎng)、對(duì)于跟骨體暴露有限，對(duì)于Sanders Ⅳ型的跟骨骨折后關(guān)節(jié)面有3條骨折線，不易復(fù)位。故目前針對(duì)Sanders Ⅱ和Ⅲ型的患者采用微創(chuàng)手術(shù)， 術(shù)中需注意事項(xiàng)： 該切口不要求直接一刀至骨，因?yàn)殡韫情L(zhǎng)短肌腱位于切口遠(yuǎn)端，避免損傷腓骨長(zhǎng)短肌腱及腓腸神經(jīng)；切口小，勿強(qiáng)行牽拉皮瓣以避免皮瓣壞死；接骨板正位于腓骨長(zhǎng)短肌腱下方，縫合切口時(shí)盡量用腱鞘或軟組織保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱，避免腓骨長(zhǎng)短肌腱直接在接骨板表面滑動(dòng)摩擦。

綜上所述，微創(chuàng)與外側(cè)擴(kuò)大入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ和Ⅲ型跟骨骨折，可獲得相似的臨床及影像學(xué)結(jié)果，但前者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間更短、術(shù)后切口發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低。本研究樣本偏小，還需要行大樣本的進(jìn)一步研究。