何 桃，秦志均

(雅安市中醫(yī)醫(yī)院，四川 雅安 625000)

近年來，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutan-eous endoscopy lumbar discectomy， PELD)開展日益廣泛，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，手術(shù)視野顯露受限、缺乏明顯解剖標(biāo)志等因素導(dǎo)致術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險顯著增高[1]。為規(guī)避醫(yī)源性神經(jīng)損傷，外科醫(yī)師多選擇在局部浸潤麻醉下操作以便術(shù)中與患者保持交流[2-3]。然而局部浸潤麻醉阻滯不全、長時間俯臥體位、恐懼等因素常引發(fā)患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適、躁動、循環(huán)劇烈波動甚至不能配合完成手術(shù)。在沒有神經(jīng)電生理監(jiān)測條件下，保持患者思維、言語和下肢運(yùn)動能力正常，同時最大限度減輕甚至消除患者焦慮、恐懼、疼痛，是外科和麻醉醫(yī)師追求的共同目標(biāo)。筆者在臨床實(shí)踐中采用右美托咪定持續(xù)靜脈泵注聯(lián)合不同濃度羅哌卡因硬膜外麻醉，在PELD應(yīng)用中取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2016年6月在我院擇期行PELD患者120例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡在18～60歲，排除標(biāo)準(zhǔn)：酒精、阿片類等鎮(zhèn)痛藥物依賴史，穿刺部位感染、凝血功能異常等椎管內(nèi)麻醉禁忌證、術(shù)前存在言語思維等功能異常而不能正常交流。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，每組40例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前所有患者禁食、禁飲8 h，入手術(shù)室后建立外周靜脈通路，監(jiān)測NIBP、HR、ECG、SpO2，鼻導(dǎo)管吸氧2～4 L/min后開始持續(xù)靜脈泵入右美托咪定0.5 μg/(kg·h)。選擇手術(shù)節(jié)段上三位間隙行硬膜外穿刺向上置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，平臥后通過硬膜外導(dǎo)管注入1%利多卡因4 mL，5 min后麻醉阻滯平面出現(xiàn)且無全脊髓麻醉征象，依不同分組分別經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入不同濃度的羅哌卡因50 mg，A組0.25%、B組0.375%、C組0.5%，待麻醉平面固定后轉(zhuǎn)俯臥位實(shí)施手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間等一般情況。觀察記錄手術(shù)開始切皮(T0)、分離肌肉韌帶組織(T1)、術(shù)中刺激神經(jīng)根(T2)、摘除髓核(T3)、縫合皮膚(T4)時的HR、MAP及VAS評分；采用Bromage改良法記錄術(shù)中的下肢運(yùn)動功能：0分，無運(yùn)動阻滯(髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲)；1分，不能做直腿抬高(僅能屈膝、踝關(guān)節(jié))；2分，不能屈膝(僅能屈踝關(guān)節(jié))；3分，不能屈踝關(guān)節(jié)(踝關(guān)節(jié)不能屈)。2分以上視為發(fā)生運(yùn)動阻滯，由于患者俯臥位，所有患者無法判定是否能屈髖。采用Ramsay評分實(shí)施鎮(zhèn)靜分級：1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作，定向力良好；3分，嗜睡，呼之能應(yīng)，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，但可喚醒，對強(qiáng)刺激反應(yīng)敏捷；5分，睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)刺激反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，對強(qiáng)刺激無反應(yīng)。1分為鎮(zhèn)靜不足，2～3分為鎮(zhèn)靜滿意，4～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，各時間點(diǎn)計量資料的兩兩比較采用多組重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 3組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 各時間點(diǎn)生命體征和VAS評分比較 3組的T0、T1、T4時間點(diǎn)的HR、MAP、VAS評分均無顯著性差異(均P>0.05)，但在T2和T3時間點(diǎn)A組的HR、MAP、VAS評分均顯著高于B組、C組(均P<0.05)，B組和C組各時間點(diǎn)的上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組患者各時間點(diǎn)生命體征和VAS評分

注：1)與B組、C組比較，P<0.05

2.3 患者術(shù)中運(yùn)動阻滯和鎮(zhèn)靜程度比較 A組鎮(zhèn)靜不足發(fā)生率顯著高于B組、C組(P<0.05)，B組、C組鎮(zhèn)靜不足發(fā)生率無顯著性差異 (P>0.05)；C組運(yùn)動阻滯發(fā)生率顯著高于A組、B組(P<0.05)，A組、B組運(yùn)動阻滯發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 患者術(shù)中運(yùn)動阻滯和鎮(zhèn)靜程度比較

注：1)與B組、C組比較P<0.05；2)與A組、B組比較P<0.05

3 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病，部分患者需要手術(shù)干預(yù)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展，PELD治療椎間盤突出癥應(yīng)用日益成熟。該術(shù)式中，醫(yī)源性神經(jīng)損傷是外科醫(yī)師高度重視且極力規(guī)避的問題。在沒有神經(jīng)電生理監(jiān)測條件下，外科醫(yī)師多選擇在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)操作，保留患者言語、思維、下肢運(yùn)動功能，通過詢問患者主觀感受或病人自主反饋來評估操作是否安全，或囑患者下肢自主運(yùn)動評判神經(jīng)功能。然而，局部麻醉阻滯不全常導(dǎo)致患者劇烈疼痛、煩躁，尤其在牽拉神經(jīng)根、摘除髓核等較強(qiáng)刺激下，患者會出現(xiàn)嚴(yán)重不適甚至不能配合完成手術(shù)。部分患者雖然局部麻醉效果尚可，但較長時間俯臥體位和椎管內(nèi)持續(xù)沖洗導(dǎo)致的項(xiàng)背部不適仍然會引發(fā)躁動、血流動力學(xué)劇烈波動。上述反應(yīng)不僅干擾手術(shù)進(jìn)程，而且大大增加圍手術(shù)期心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率。

為避免上述情況，麻醉醫(yī)師通常在局部浸潤麻醉基礎(chǔ)上靜脈注射右美托咪定、環(huán)氧化酶抑制劑、阿片類藥等實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[4-5]。但在臨床實(shí)踐中，小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物并不能有效緩解局部浸潤麻醉阻滯不全導(dǎo)致的嚴(yán)重疼痛、躁動。而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量過大會導(dǎo)致患者言語、思維、下肢運(yùn)動能力障礙，喪失該術(shù)式選用局部浸潤麻醉的最大優(yōu)勢，更為嚴(yán)重的是俯臥位下出現(xiàn)呼吸抑制將給麻醉醫(yī)師帶來巨大挑戰(zhàn)。

由于右美托咪定能產(chǎn)生近似睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，應(yīng)用于麻醉鎮(zhèn)靜可保持一定的可喚醒能力，區(qū)域阻滯鎮(zhèn)靜時常用劑量為0.2～0.5 μg/(kg·h)靜脈泵注[6]。筆者在臨床實(shí)踐中，采用右美托咪定持續(xù)靜脈泵注聯(lián)合羅哌卡因?qū)嵤案杏X”和“運(yùn)動”分離阻滯應(yīng)用于PELD，同時探討羅哌卡因在該術(shù)式中行硬膜外麻醉的適宜濃度。有研究認(rèn)為下肢手術(shù)患者羅哌卡因硬膜外麻醉產(chǎn)生運(yùn)動阻滯的EC50為0.416%，故本研究中羅哌卡因設(shè)定濃度分別為0.25%、0.375%和0.5%。結(jié)果顯示在牽拉神經(jīng)根和摘除髓核時，A組HR、MAP、VAS評分均顯著高于B、C組，可能與該組羅哌卡因濃度較低，在較強(qiáng)刺激下出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛，同時疼痛刺激導(dǎo)致該組患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足、煩躁的比例增高有關(guān)。B、C兩組患者幾乎都能在較安靜狀態(tài)下接受手術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，僅B組2例、C組3例患者出現(xiàn)輕度不適，主要表現(xiàn)為對俯臥體位的不適應(yīng)和項(xiàng)背部“酸痛”不適，但C組出現(xiàn)運(yùn)動阻滯的比例顯著增高。可見右美托咪定0.5 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注聯(lián)合0.375%羅哌卡因行硬膜外麻醉后實(shí)施PELD，術(shù)中患者能維持較好的溝通能力和下肢運(yùn)動能力，同時最大限度減輕疼痛和躁動，保證患者在無痛且安全的條件下接受手術(shù)治療。但在右美托咪定注射過程中應(yīng)關(guān)注心動過緩和一過性高血壓等不良反應(yīng)，尤其對于高血壓患者應(yīng)密切觀察。

綜上所述，在PELD的麻醉中，有效的硬膜外阻滯是基礎(chǔ)，保留下肢運(yùn)動功能是保障，右美托咪定提供的適宜鎮(zhèn)靜深度可讓手術(shù)全程更加舒適。