朱玲斐，馬蘇亞，陸丹爾，陸愛美

(寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院，浙江寧波，315192)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是因各種致病因素導致盆底支持結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷或先天性的薄弱引起盆底器官位置和功能的異常[1-3]而引起的一種慢性疾病，又稱為盆底支持組織松弛或盆底缺陷，主要表現(xiàn)為女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)，嚴重影響著我國婦女身心健康。臨床大量研究顯示妊娠和分娩是導致PFD發(fā)病的獨立危險因素，本研究對會陰二維超聲對產(chǎn)后女性盆底功能改變進行了動態(tài)觀察和評估，以了解分娩對女性盆底功能的影響，為PFD的早期發(fā)現(xiàn)及診斷提供影像學依據(jù)[4-7]。

1資料與方法

1.1一般資料

實驗組：選取2016年1至12月期間在寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦100例為研究對象，納入標準：①孕周≥37周；②單胎妊娠，超聲檢查符合孕周；③新生兒體重≤4 000g；④未行器械助產(chǎn)；⑤產(chǎn)婦知情同意，有隨訪條件，自愿在產(chǎn)后42d進行再次超聲檢查者。排除標準：①合并有妊娠期合并癥及并發(fā)癥；②產(chǎn)后有急慢性盆腔感染；③在近半年內(nèi)有服用免疫抑制劑者。

對照組：選取門診正常體檢的育齡期婦女50例，排除有急慢性盆腔感染性疾病者、盆腔手術(shù)史者、近半年服用糖皮質(zhì)激素者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過，且兩組產(chǎn)婦均知情同意。

1.2方法

對照組在體檢時，實驗組在產(chǎn)后3d和產(chǎn)后42d時分別行超聲檢查。受檢者排尿后平臥于檢查床上，取膀胱截石位，屈曲髖部，雙腿輕度外展位，充分暴露會陰部，一次性安全套包裹超聲檢查探頭，涂抹耦合劑后置于會陰部在正中矢狀切面及冠狀切面掃查，分別在靜息期、縮肛期及張力期實時動態(tài)觀察盆底器官的形態(tài)、位置及運動，以恥骨聯(lián)合下緣水平線為X軸，以人體中軸為Y軸，偏足側(cè)為正值，偏頭側(cè)為負值，測定[4]：①膀胱頸在Y軸位置，靜息期為Djy，縮肛期為Dsy，張力期為Dzy，在Y軸移動度為△Dy=Dzy-Djy；②膀胱頸在X軸位置，靜息期為Djx，縮肛期為Dsx，張力期為Dzx，在X軸移動度為△Dx=Dzx-Djx；③膀胱角位置，指在女性盆底正中矢狀切面畫兩條線，一條從恥骨聯(lián)合后下緣至膀胱頸，一條為恥骨聯(lián)合中軸線，兩條線之間的夾角即為膀胱角，靜息期為βj，縮肛期為βs，張力期為βz，膀胱旋轉(zhuǎn)角度為△β=βz-βj；④膀胱尿道后角，指近端尿道與膀胱基底部切線形成的夾角，靜息期為αj，縮肛期為αs，張力期為αz;⑤膀胱頸移動度，指靜息期膀胱尿道連結(jié)部與張力期膀胱尿道連結(jié)部的距離。

本研究超聲檢查儀器均為Philips IU-22 G-four 型彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率為3～10MHz，超聲診斷儀配備有同步圖文工作站。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用方差分析及t檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

兩組在年齡、身高、孕產(chǎn)次等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 靜息期各組超聲參數(shù)Djy、Djx、βj、aj值比較

實驗組產(chǎn)后3d、產(chǎn)后42d時及對照組相比，其靜息期Djy、Djx、βj、αj值存在差異，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，靜息期實驗組產(chǎn)后3d和產(chǎn)后42d時Djy、Djx、βj、αj值均大于對照組(產(chǎn)后3d與對照組，t值分別為7.19、5.76、18.50、13.49；產(chǎn)后42d與對照組，t值分別為4.29、4.22、9.36、6.07；均P<0.05)，產(chǎn)后3d時Djy、Djx、βj、αj值大于產(chǎn)后42d時(t值分別為3.11、2.81、11.99、9.81，均P<0.05)，見表2。

2.3 縮肛期各組超聲參數(shù)Dsy、Dsx、βs、αs值比較

實驗組產(chǎn)后3d、產(chǎn)后42d時及對照組相比，其縮肛期Dsy、Dsx、βs、αs值存在差異，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，實驗組產(chǎn)后3d和產(chǎn)后42d時，縮肛期Dsy、Dsx、βs、αs值均大于對照組(產(chǎn)后3d與對照組，t值分別為6.85、6.07、23.34、17.69；產(chǎn)后42d與對照組，t值分別為3.83、3.77、6.61、5.58；均P<0.05)，產(chǎn)后3d時Dsy、Dsx、βs、αs值大于產(chǎn)后42d時(t值分別為3.15、3.58、21.48、12.71，均P<0.05)，見表3。

表2 靜息期各組超聲參數(shù)Djy、Djx、βj、αj值比較

注：*表示與對照組比較P<0.05；△表示與產(chǎn)后42d比較P<0.05。

表3 縮肛期各組超聲參數(shù)Djy、Djx、βj、αj值比較

注：*表示與對照組比較P<0.05；△表示與產(chǎn)后42d比較P<0.05。

2.4張力期各組超聲參數(shù)Dzy、Dzx、βz、αz值比較

實驗組產(chǎn)后3d、產(chǎn)后42d時及對照組相比，其張力期Dzy、Dzx、βz、αz值存在差異，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，實驗組張力期產(chǎn)后3d和產(chǎn)后42d時Dzy、Dzx、βz、αz值均大于對照組(產(chǎn)后3d與對照組，t值分別為4.67、4.37、7.49、5.41；產(chǎn)后42d與對照組，t值分別為8.43、2.75、15.97、10.90，均P<0.05)，產(chǎn)后3d時Dzy、Dzx、βz、αz值大于產(chǎn)后42d時(t值分別為5.45、2.18、12.02、5.69，均P<0.05)，見表4。

表4 張力期各組超聲參數(shù)Dzy、Dzx、βz、αz值比較

注：*表示與對照組比較P<0.05；△表示與產(chǎn)后42d比較P<0.05。

2.5各組超聲參數(shù)△Dy、△Dx、△β、膀胱頸移動度值比較

實驗組產(chǎn)后3d、產(chǎn)后42d時及對照組，在△Dy、△Dx、△β、膀胱頸移動度值等方面存在差異，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，實驗組產(chǎn)后3d和產(chǎn)后42d時，△Dy、△Dx、△β、膀胱頸移動度值均大于對照組(產(chǎn)后3d與對照組:t值分別為7.64、20.50、28.23、4.68；產(chǎn)后42d與對照組:t值分別為8.12、29.13、16.75、6.07，均P<0.05)，產(chǎn)后3d的△Dy、△Dx、△β、膀胱頸移動度測量值大于產(chǎn)后42d(t值分別為3.59、11.31、11.40、2.90，均P<0.05)，見表5。

表5 各組超聲參數(shù)△Dy、△Dx、△β、膀胱頸移動度值比較

注：*表示與對照組比較P<0.05；△表示與產(chǎn)后42d比較P<0.05。

2.6 產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間與未妊娠婦女靜息期及張力期情況

無論是靜息期、縮肛期還是張力期，產(chǎn)后早期和晚期女性盆底結(jié)構(gòu)移動度均較未妊娠婦女有所下降(見圖1～圖6)。

注：Djy=-2.51cm, Djx=1.35cm, αj=112.9°，βj=74°

圖1正常婦女，35歲，靜息期

Fig.1 Normal women, 35 years old, shrinking resting period

注：Dzy=-2.18cm, Dzx=1.41cm, αz=117.5°，βz=80.4°

圖2正常婦女(圖1同一婦女)，35歲，張力期

Fig.2 Normal women (same women in Fig. 1), 35 years old,tension period

注：Djy= - 1.99cm，Djx=1.04cm，αj=131.7°，βj=96°

圖3患者26歲，產(chǎn)后3天：靜息期

Fig.3 Patient of 26 years old, 3d after delivery, shrinking resting period

注：Dzy=-1.36cm, Dzx=1.58cm, αz=130.3°，βz=106.6°

圖4患者26歲(圖3同一婦女)，張力期

Fig.4 Patient of 26 years old (same woman in Fig. 3), tension period

注：Djy= - 2.27cm，Djx=1.56cm，αj=120.6°，βj=87.3°

圖5患者26歲(圖3同一婦女)，產(chǎn)后42天：靜息期

Fig.5 Patient of 26 years old (same woman in Fig. 3), 42d after delivery, shrinking resting period

注：Dzy=-1.20cm, Dzx=1.80cm, αz=116.5°，βz=131.6°

圖6患者26歲(圖3同一婦女)，張力期

Fig.6 Patient of 26 years old (same woman in Fig. 3), tension period

3討論

3.1女性盆底組織結(jié)構(gòu)及發(fā)生損傷的原因

盆底組織結(jié)構(gòu)主要包括肌肉、韌帶、結(jié)締組織等，從外到內(nèi)分為外層(淺層筋膜和肌肉)、中層(泌尿生殖膈)、內(nèi)層(盆膈)，這些結(jié)構(gòu)之間相互協(xié)調(diào)構(gòu)成了尿道、膀胱、陰道和直腸等盆底器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和強度，其中任何一個組織發(fā)生損傷，或存在先天性的盆底支持功能不足，均可能發(fā)生盆底支持組織的松弛和PFD。同時，老年女性存在雌激素水平的下降和盆底組織的自身生理性功能減退[7]，PFD的發(fā)生率明顯增高。隨著我國進入老齡化社會，PFD的發(fā)病率也有逐年升高趨勢，部分患者受到SUI的困擾，嚴重的影響到生活質(zhì)量。

引起女性盆底組織肌肉發(fā)生損傷的主要因素包括妊娠和分娩[4-6]，妊娠期間子宮的體積和重量均較未孕期增長，支持盆腔器官的組織為了適應妊娠會出現(xiàn)過度的延伸，肌肉組織收縮時間和強度均有增加，這會引起盆底肌肉用最大力度在收縮時可產(chǎn)生的陰道內(nèi)最大壓力有所下降，且隨著時間推移，這種變化尤為明顯，在達到一定程度時，肌肉可能喪失收縮恢復能力。分娩時，由于胎頭對盆底肌肉組織的持續(xù)壓壓迫，盆底肌肉組織進一步受到牽拉及擴張，盆底肌肉組織不可避免的要受到更大程度的牽拉，而且在短時間內(nèi)這種牽拉擴張無法恢復，而是處于一個較長時間的平臺牽拉期，可對盆底肌肉組織形成損傷，甚至可能引起盆腔器官解剖位置發(fā)生一定程度的變化，胎兒較大時還可能造成肌肉組織的斷裂，助產(chǎn)技術(shù)的實施也可能人為引起盆底肌肉的損傷。女性盆底功能的改變?nèi)巛^為輕微，在早期很難發(fā)現(xiàn)，在達到一定程度時可表現(xiàn)為SUI和POP，臨床上對較為明顯的SUI和POP診斷較容易，但是對早期的盆底功能改變診斷較難。

3.2會陰二維超聲動態(tài)觀察及評估女性盆底功能改變的價值分析

目前對女性盆底功能改變的診斷主要有影像學尿動力學檢查、膀胱尿道造影、MRI檢查等[8-15]，影像學尿動力學檢查相對效價較高，但是價格較貴而且操作繁瑣；膀胱尿道造影檢查效果較滿意，但操作頗為繁瑣，而且患者需要暴露在放射線下；MRI檢查對軟組織分辨率較高，但是無法成像，而且對患者配合條件要求較高，尚不能作為常規(guī)的盆底功能檢查方法在臨床推廣。超聲輔助診斷PFD的方法主要有經(jīng)直腸超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查、經(jīng)腹部超聲檢查等。

本研究采用經(jīng)會陰二維超聲對產(chǎn)后女性盆底功能改變進行了動態(tài)的評估，以分析產(chǎn)后女性盆底功能的變化和經(jīng)會陰二維超聲檢查早期診斷PFD的可行性，選取了不同的界面和指示點作為研究指標，分析經(jīng)會陰二維超聲動態(tài)觀察和評估產(chǎn)后女性盆底功能改變的效果。超聲檢查選取容易觀察且不易受其他因素影響的膀胱頸作為觀察指示點，分別對靜息期、縮肛期和張力期各項指標進行測量，結(jié)果主要表現(xiàn)為膀胱頸位置較偏后下，距離恥骨聯(lián)合后下緣的垂直位置相對較遠，盆底支持組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)缺陷和損傷，而且在產(chǎn)后早期(3d)盆底功能下降更為明顯，在產(chǎn)后晚期(42d)則盆底功能有一定程度的恢復，但是仍然不及未孕婦女，說明即使在產(chǎn)后晚期時生殖器官已經(jīng)恢復到未孕前，但是盆底支持組織結(jié)構(gòu)仍然無法完全恢復到未孕時，需要加以重視，臨床大量研究顯示產(chǎn)后早期的盆底功能鍛煉對于分娩導致的盆底功能損傷有一定促進康復作用[16-18]，因此建議在產(chǎn)后早期就應開始進行盆底支持組織結(jié)構(gòu)的功能鍛煉。

綜上所述，經(jīng)陰道生產(chǎn)后女性盆底功能明顯存在結(jié)構(gòu)損傷，經(jīng)會陰二維超聲檢查可動態(tài)觀察及評估產(chǎn)后女性盆底功能改變，為PFD的早期發(fā)現(xiàn)及診斷提供參考依據(jù)。