王 濤，嚴(yán)雪嬌，閔智乾

(1.陜西省人民醫(yī)院放射科；2.磁共振室，陜西 西安 710068)

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第2位[1]。宮旁浸潤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴血管間隙浸潤是已知的宮頸癌根治術(shù)重要的預(yù)后影響因素[2]，獲知腫瘤是否有宮旁浸潤對臨床醫(yī)生制定手術(shù)方式及術(shù)后是否進(jìn)行輔助治療有重要意義。然而目前沿用的2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)主要依靠婦科檢查和宮頸活檢病理檢查結(jié)果，由于受檢查者的臨床經(jīng)驗影響，宮旁浸潤的診斷準(zhǔn)確率較低。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因具有較高的軟組織分辨率及多平面成像的特點，其在宮頸癌術(shù)前評估分期中的應(yīng)用日益增多，也被FIGO推薦為術(shù)前評估首選影像檢查方法，但以往采用的常規(guī)MRI序列診斷宮旁浸潤的敏感性及特異性差異較大[3-4]。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是目前唯一能夠活體觀察水分子微觀運動的成像方法，已被證明在腫瘤的診斷中有重要的應(yīng)用價值，臨床應(yīng)用逐漸增多[4]。因此，本研究探討磁共振T2加權(quán)(T2 weighted imaging，T2WI)聯(lián)合DWI成像對宮頸癌宮旁浸潤的診斷價值，為臨床醫(yī)生術(shù)前選擇磁共振檢查序列提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月至2017年12月在陜西省人民醫(yī)院收治行根治性子宮切除的87例宮頸癌患者的術(shù)前磁共振影像及術(shù)后病理資料，所有患者術(shù)前均在3.0T磁共振行常規(guī)序列+增強(qiáng)掃描+DWI成像檢查。本組病例患者年齡區(qū)間20～73歲，中位年齡53歲，宮頸鱗癌81例(93.10%)，腺癌6例(6.89%)。FIGO分期ⅠB1期49例，ⅠB2期8例，ⅡA期30例，所有患者術(shù)前未行任何抗腫瘤治療及無MRI檢查禁忌癥。

1.2儀器和方法

采用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀，常規(guī)檢查包括：盆腔T1WI軸位，T2WI軸位、矢狀位及冠狀位。掃描參數(shù)：FSE-T2WI：TR 4 730ms，TE 90m，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV 26cm×32cm，矩陣320×320。增強(qiáng)及DWI掃描參數(shù)(b值為0，800)：TR 2750ms，TE 80ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV 26cm×32cm，矩陣128×96。所有患者在術(shù)前2周內(nèi)末次月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行檢查。

1.3圖像分析及標(biāo)準(zhǔn)

由2名高年資主治醫(yī)師在影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems, PACS)共同對87例患者的術(shù)前MRI檢查圖像進(jìn)行分析判斷。2名醫(yī)師存在爭議的圖像由更高年資的醫(yī)師進(jìn)行裁定。記錄腫瘤在T2WI軸位上的最大直徑，在后處理工作站上對磁共振表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)圖中腫瘤實性部分進(jìn)行手工勾畫測量ADC值，共測量3次取平均值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1宮旁浸潤陰性與陽性組腫瘤直徑、FIGO分期及病理分級資料比較

腫瘤直徑(<4cm及≥4cm)、FIGO分期(ⅠB1、ⅠB2及ⅡA)及病理分級(低分化、中分化及高分化)在宮旁浸潤陰性與陽性組之間的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1宮旁浸潤陰性與陽性組腫瘤直徑、FIGO分期及病理分級資料比較[n(%)]

Table 1 Comparison of tumor size, FIGO stage and pathological grade in patients with parametrial invasion negative group and parametrial invasion positive group[n(%)]

2.2宮頸癌宮旁浸潤的MRI表現(xiàn)及三種檢查序列診斷宮頸癌宮旁浸潤的能力

宮頸癌宮旁浸潤MRI表現(xiàn)為腫瘤浸潤范圍超出宮頸，宮頸間質(zhì)消失，腫瘤信號突破宮頸外漿膜層，形成宮旁軟組織腫塊。T2WI低信號的宮頸基質(zhì)環(huán)不完整或者缺損，宮頸外緣不規(guī)則、毛糙，或者與周圍組織分界不清。宮旁有軟組織高信號影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，DWI表現(xiàn)為高信號。在87例宮頸癌患者中，MRI常規(guī)序列掃描正確診斷宮旁浸潤共69例，錯誤診斷18例；T2WI聯(lián)合DWI成像正確診斷宮旁浸潤共80例，錯誤診斷7例；MRI常規(guī)序列聯(lián)合增強(qiáng)掃描正確診斷宮旁浸潤共78例，錯誤診斷9例。三種檢查序列在術(shù)前診斷宮旁浸潤的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率及ROC曲線下面積(area under curve，AUC)見表2。三種檢查序列診斷宮頸癌宮旁浸潤的ROC曲線見圖1。

表2 三種檢查序列之間診斷宮頸癌宮旁浸潤的能力[%(n/N)]

圖1三種檢查序列診斷宮頸癌宮旁浸潤的ROC曲線

Fig.1 ROC curve of three examination sequences used for diagnosing parametrial invasion in cervical cancer

2.3宮旁浸潤陰性與陽性組腫瘤平均ADC值比較及診斷宮旁浸潤ADC值最佳閾值

宮旁浸潤陰性組腫瘤平均ADC值為[0.883±0.165(0.743～0.813)]×103mm2/s，宮頸浸潤陽性組腫瘤平均ADC值為[0.779±0.089(0.843～0.932)]×103mm2/s，兩組ADC值差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.066，P=0.003)。通過繪制ROC曲線顯示ADC值為0.823×103mm2/s為最佳診斷閾值時，敏感性為95.83%，特異性為85.14%。

3討論

3.1宮旁浸潤對宮頸癌手術(shù)及預(yù)后的意義

宮旁浸潤是影響宮頸癌患者預(yù)后的危險因素之一，是否有宮旁浸潤與宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后生存期及遠(yuǎn)期死亡率密切相關(guān)[5]。為降低根治性治療手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，比如神經(jīng)損傷、尿道損傷、膀胱功能障礙及尿瘺等，術(shù)前通過準(zhǔn)確的診斷及評估可以對無宮旁浸潤或?qū)m旁浸潤風(fēng)險較低的患者在手術(shù)中適當(dāng)縮小手術(shù)范圍以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，以及對保留生育能力有強(qiáng)烈愿望的年輕女性僅行宮頸錐切術(shù)進(jìn)行治療。但因為解剖上宮旁周圍組織成分較為復(fù)雜，除主韌帶外，還包括血管、淋巴管、輸尿管及神經(jīng)叢等眾多結(jié)構(gòu)，而且宮頸壁與宮旁組織的交界面并不規(guī)則，因此造成術(shù)前通過臨床查體、CT及超聲等檢查方法正確診斷宮旁浸潤具有一定的難度。腫瘤直徑、FIGO分期及病理分級已被證實為宮頸癌宮旁浸潤的危險因素[5]，本組病例通過統(tǒng)計顯示以上三者在宮旁浸潤陰性及陽性組之間的分布有統(tǒng)計學(xué)差異，腫瘤直徑≥4cm、更高的FIGO分期及分化低的病理分級更容易發(fā)生宮旁浸潤，提示對具有以上特征的患者應(yīng)進(jìn)行更加詳細(xì)、準(zhǔn)確的術(shù)前檢查以評估發(fā)生宮旁浸潤的風(fēng)險。

3.2 T2WI聯(lián)合DWI成像術(shù)前診斷宮頸癌宮旁浸潤的價值

以往的研究表明，磁共振常規(guī)序列，特別是單用T2WI診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性75%～80%，特異性為70%～85%[6]。本組病例磁共振常規(guī)序列掃描診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性為73.91%，特異性為81.25%，結(jié)果與以往的研究基本一致，提示常規(guī)序列術(shù)前診斷的精度有待提高。在實際影像診斷中，當(dāng)腫瘤繼發(fā)周圍組織發(fā)生炎癥時，腫瘤組織與宮旁組織在T2WI上均為稍高信號，因此難以區(qū)分，常需要結(jié)合增強(qiáng)掃描以增加宮旁浸潤的檢出率。盡管以往的研究已經(jīng)證實磁共振增強(qiáng)掃描術(shù)前診斷宮頸癌宮旁浸潤的準(zhǔn)確性較單用常規(guī)序列掃描好，但以往的研究結(jié)果差異仍較大，且部分研究沒有與T2WI聯(lián)合DWI成像進(jìn)行比較[6-8]。本研究結(jié)果顯示T2WI聯(lián)合DWI成像診斷宮頸癌宮旁浸潤的能力優(yōu)于MRI常規(guī)序列聯(lián)合增強(qiáng)掃描，分析原因可能與本研究所采用的3.0T磁共振較以往研究中采用的1.5T磁共振解剖分辨率更高，T2WI及DWI上顯示腫瘤與宮旁組織的關(guān)系更加準(zhǔn)確有關(guān)。另一方面雖然增強(qiáng)掃描宮旁受侵組織強(qiáng)化明顯有助于與正常組織區(qū)分，但增強(qiáng)掃描主要觀察T1WI增強(qiáng)圖像，而T1WI上腫瘤強(qiáng)化的邊緣與周圍宮旁組織強(qiáng)化區(qū)有時難以區(qū)分，因此反而影響增強(qiáng)掃描診斷宮旁浸潤的敏感性。在磁共振DWI成像上，因高信號的腫瘤組織與低信號的正常組織有良好的對比，因此能更容易區(qū)分病變與正常組織。此外，DWI成像不需要靜脈注射增強(qiáng)對比劑，對一些有增強(qiáng)對比劑使用禁忌癥的患者可以安全的進(jìn)行準(zhǔn)確評估。應(yīng)用ADC值鑒別腫瘤與正常組織以往已有較多研究及臨床應(yīng)用，盡管受磁共振不同場強(qiáng)及不同b值DWI成像的影響，腫瘤平均ADC值對術(shù)前預(yù)測宮頸癌發(fā)生宮旁浸潤的風(fēng)險結(jié)果不一致，但也有研究表明腫瘤實質(zhì)平均ADC值對診斷宮旁浸潤有一定的幫助[9-10]。本研究結(jié)果也顯示宮旁浸潤陰性與陽性組腫瘤ADC平均值有統(tǒng)計學(xué)差異，陽性腫瘤組ADC平均值低于陰性組。通過繪制ROC曲線顯示ADC值0.823×103mm2/s為最佳診斷閾值時，敏感性為95.83%，特異性為85.14%，可為DWI圖像診斷提供量化參考。

綜上所述，T2WI聯(lián)合DWI成像對宮頸癌宮旁浸潤有重要的診斷價值，可應(yīng)用于宮頸癌術(shù)前評估，對臨床制定治療方案提供重要幫助。