李 梅，陳慧平，何國(guó)香，陳玲玲，刁飛揚(yáng)，劉嘉茵

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210029)

先天性子宮畸形是造成育齡期女性不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎先露異常、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的因素之一[1]。因此，正確診斷子宮畸形具有重要的臨床意義。常規(guī)二維超聲對(duì)子宮畸形的準(zhǔn)確診斷及分型有一定的局限性，確診需聯(lián)合子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡、腹腔鏡或核磁共振等檢查方法。三維超聲檢查作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法，可獲得子宮冠狀面信息，立體顯示宮腔結(jié)構(gòu)及子宮外形輪廓，從而使子宮畸形的準(zhǔn)確診斷及分型成為了可能。本研究對(duì)二維超聲檢查提示有先天性子宮畸形的患者進(jìn)行了經(jīng)陰道三維超聲檢查,分析三維超聲診斷結(jié)果與宮(腹)腔鏡檢查結(jié)果的一致性，探討三維超聲成像技術(shù)在診斷不同類型的先天性子宮畸形中的應(yīng)用價(jià)值和前景。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年1月至2017年12月至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行三維超聲檢查，并經(jīng)宮(腹)腔鏡確診為子宮畸形的患者408例，患者年齡為21～41歲，平均年齡為(28.7±4.2)歲。

1.2方法

對(duì)先天性子宮畸形診斷采用修改后的美國(guó)生殖協(xié)會(huì)(Modified American Fertility Society Class￣ifications，MAFSC)標(biāo)準(zhǔn)[2]，結(jié)合女性生殖器官畸形的中國(guó)專家共識(shí)，具體如下[3]，①正常子宮：三維成像宮腔形態(tài)呈“倒三角”型，宮底肌層輪廓大多向外隆突或向內(nèi)輕微凹陷，凹陷深度<10mm；②弓形子宮：三維成像宮腔形態(tài)呈“Y”型，宮底部?jī)?nèi)膜向?qū)m腔內(nèi)凹陷，凹陷深度<10mm，凹陷內(nèi)膜頂點(diǎn)與兩側(cè)內(nèi)膜形成的夾角>90°，宮底肌層輪廓同正常子宮；③縱隔子宮：三維成像宮腔形態(tài)呈“Y”型，宮底部?jī)?nèi)膜向?qū)m腔內(nèi)凹陷，凹陷深度>10mm，凹陷內(nèi)膜頂點(diǎn)與兩側(cè)內(nèi)膜形成的夾角<90°，宮底肌層輪廓同正常子宮，縱隔未達(dá)宮頸內(nèi)口為不全縱隔子宮，縱隔達(dá)宮頸內(nèi)口或延伸至宮頸管外口為完全縱隔子宮；④雙角子宮：宮底肌層與子宮內(nèi)膜均有明顯的凹陷，宮底肌層凹陷深度大于宮壁厚度的50%；⑤單角子宮：子宮橫徑較小，一側(cè)宮腔發(fā)育良好，具有輸卵管間質(zhì)部，三維成像宮腔形態(tài)呈管狀，偏向一側(cè)；⑥雙子宮：具有兩個(gè)發(fā)育良好的獨(dú)立的宮體和宮頸，兩宮頸可完全分開(kāi)，也可相連；⑦Robert子宮：一種特殊類型的縱隔子宮，宮腔內(nèi)分隔偏于一側(cè)，將該側(cè)宮腔完全封閉，使之成為與陰道或?qū)?cè)宮腔不相通的盲腔；⑧陰道斜隔綜合征(obliquevaginal septum syndrom，OVSS)：雙子宮、雙子宮頸、雙陰道，一側(cè)陰道完全或不完全閉鎖，多伴閉鎖陰道側(cè)的泌尿系統(tǒng)畸形。

對(duì)408例患者均使用GE Voluson E10型號(hào)超聲診斷儀，探頭采用腔內(nèi)微凸三維容積探頭(型號(hào)RIC 5-9D)，頻率為5～9MHz。常規(guī)選擇在月經(jīng)前7～10天子宮內(nèi)膜較厚時(shí)檢查?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥唬冗M(jìn)行經(jīng)陰道二維超聲掃查，全面觀察子宮及雙側(cè)附件區(qū)，然后在子宮的正中矢狀切面設(shè)定合適的容積框和掃描角度，使容積框盡量包繞整個(gè)子宮輪廓，然后固定探頭啟動(dòng)三維成像模式，獲得滿意的三維容積數(shù)據(jù)，采用Omni View模式下的Ployline選項(xiàng)，沿子宮內(nèi)膜線描繪取樣線，微調(diào)A、B、C 3個(gè)平面，直到獲得滿意的子宮冠狀面后儲(chǔ)存圖像。隨后以宮(腹)腔鏡的檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將三維超聲診斷結(jié)果與宮(腹)腔鏡結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以宮(腹)腔鏡診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算三維超聲診斷各種子宮畸形的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及Kappa系數(shù)。

2結(jié)果

2.1子宮畸形408例患者的三維超聲圖像特征

對(duì)408例子宮畸形患者經(jīng)三維超聲Omni View成像模式獲得滿意的冠狀面聲像圖，按聲像圖特征進(jìn)行分類，診斷為弓形子宮29例(7.11%)，不全縱隔子宮223例(54.66%)，完全縱隔子宮114例(27.94%)，雙角子宮15例(3.68%)，單角子宮19例(4.66%)，雙子宮6例(1.47%)，Robert子宮1例(0.25%)，陰道斜隔綜合征1例(0.25%)。各類子宮畸形的三維超聲圖像特征見(jiàn)圖1。

2.2子宮畸形408例患者的三維超聲與宮(腹)腔鏡結(jié)果比較情況

對(duì)408例子宮畸形患者經(jīng)三維超聲檢查后行宮(腹)腔鏡檢查，各類子宮畸形的宮(腹)腔鏡圖像特征見(jiàn)圖2。

將超聲檢查結(jié)果與宮(腹)腔鏡結(jié)果進(jìn)行比較，最終診斷結(jié)果一致為400例，占98.04%，誤診8例，占1.96%，其中3例不全縱隔子宮誤診為弓形子宮，2例完全縱隔子宮誤診為不全縱隔子宮，2例不全縱隔子宮誤診為完全縱隔子宮，1例不全縱隔子宮誤診為雙角子宮，見(jiàn)表1。

注：A正常子宮；B弓形子宮；C不全縱隔子宮；D完全縱隔子宮；E雙角子宮；F單角子宮；G雙子宮；H為Robert子宮。

圖1不同類型的子宮形態(tài)三維超聲圖像

Fig.1 Three-dimensional sonography images of different types of uterine

注：上為三維超聲圖像，下為宮(腹)腔鏡圖像；A不全縱隔子宮，B雙角子宮，C單角子宮，D雙子宮。

圖2三維超聲與宮(腹)腔鏡下不同類型的子宮形態(tài)

Fig.2 Images of different types of uterine under three-dimensional ultrasound and hysteroscope (laparoscope)

表1 408例子宮畸形患者三維超聲與宮(腹)腔鏡診斷結(jié)果比較(n)

2.3不同類型子宮畸形患者的三維超聲診斷準(zhǔn)確率評(píng)價(jià)

將上述不同類型子宮畸形的三維超聲結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三維超聲與宮(腹)腔鏡相比，診斷各種類型子宮畸形的Kappa系數(shù)分別為：弓形子宮0.94，不全縱隔子宮0.96，完全縱隔子宮0.97，雙角子宮0.96，單角子宮、雙子宮、Robert子宮、陰道斜隔綜合征均為1.00，見(jiàn)表2。

表2 三維超聲診斷各種類型子宮畸形的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)分析

3討論

女性生殖器官是胚胎時(shí)期由雙側(cè)副中腎管相互融合發(fā)育而成，在胚胎發(fā)育過(guò)程中，若受到某些內(nèi)外因素干擾，可導(dǎo)致副中腎管發(fā)育異常，形成不同類型的子宮畸形，如弓形子宮、縱隔子宮、雙角子宮、單角/殘角子宮、雙子宮、始基子宮、幼稚子宮等。既往文獻(xiàn)報(bào)道，在正常人群中子宮畸形的發(fā)生率約為5.5%，在不孕、反復(fù)性流產(chǎn)、早產(chǎn)患者中子宮畸形發(fā)生率為12%～27%，其中縱隔子宮最為常見(jiàn)[4]。先天性子宮畸形的準(zhǔn)確診斷和分型對(duì)于指導(dǎo)不孕癥的治療，預(yù)防與子宮畸形有關(guān)的流產(chǎn)、早產(chǎn)等孕期并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義[5-6]。

3.1不同檢查方法診斷子宮畸形的優(yōu)缺點(diǎn)

用于診斷子宮畸形的方法有超聲、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡、腹腔鏡及核磁共振檢查。子宮輸卵管碘油造影可觀察宮腔形態(tài)及輸卵管是否通暢,但不能觀察子宮的外形輪廓。宮腔鏡顯示宮腔內(nèi)部縱隔比較直觀，其診斷縱隔子宮的敏感性為93.6%,但不能觀察子宮外部形態(tài),很難鑒別縱隔子宮和雙子宮。腹腔鏡可觀察子宮的外部輪廓，但無(wú)法顯示宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)縱隔子宮的分型較困難[7]。上述三種方法均為有創(chuàng)檢查，不能作為子宮畸形的常規(guī)篩查方法。核磁共振能夠清楚地顯示出子宮內(nèi)外的圖像，診斷子宮畸形準(zhǔn)確率高，但因其成本高且操作復(fù)雜，也不適合作為常規(guī)應(yīng)用。

近年來(lái)超聲在診斷子宮畸形中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，二維超聲在診斷子宮畸形上有一定的價(jià)值，但二維超聲同時(shí)只能顯示子宮矢狀切面及橫斷切面,不能獲得子宮的冠狀面圖像,對(duì)于縱隔子宮的分型及弓形子宮、單角子宮的診斷較為困難。三維超聲彌補(bǔ)了二維超聲的不足，可獲得子宮冠狀面圖像，整體顯示宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)及宮底外部輪廓，三維超聲還可以直接對(duì)宮底部切跡深度及宮腔內(nèi)縱隔的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量,為診斷提供了量化標(biāo)準(zhǔn),為手術(shù)治療提供了參考。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)陰道三維超聲對(duì)不同類型子宮畸形的診斷準(zhǔn)確率達(dá)86%～100%[8-9]，使其在子宮畸形篩查中成為首選方法。

3.2三維超聲診斷各類子宮畸形的準(zhǔn)確率

本研究將408例不同類型子宮畸形患者的三維超聲檢查結(jié)果與宮(腹)腔鏡結(jié)果進(jìn)行比較，最終總體診斷符合率為98.04%(400/408)，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符[10]。本研究中三維超聲診斷不同類型子宮畸形的敏感性、特異性均很高，陰性似然比均很低，其診斷各種類型子宮畸形的Kappa系數(shù)為0.94～1.00，說(shuō)明三維超聲對(duì)子宮畸形診斷及分型與宮(腹)腔鏡結(jié)果有顯著的一致性。因此，臨床上對(duì)于疑似子宮畸形的患者，不需要進(jìn)行侵入性的宮(腹)腔鏡檢查，通過(guò)三維超聲便可診斷出具體子宮形態(tài)，從而指導(dǎo)臨床處理。

本研究中三維超聲檢查與宮(腹)腔鏡不一致的患者為8例，分析其原因：①3例不全縱隔子宮誤診為弓形子宮，其中2例患者因?qū)m腔粘連影響內(nèi)膜的顯示，從而導(dǎo)致子宮冠狀面三維成像的結(jié)果與患者實(shí)際情況不符。另1例患者因三維成像過(guò)程中角度的偏差造成對(duì)宮腔內(nèi)縱隔凹陷深度的測(cè)量不準(zhǔn)確影響了最終診斷。②2例完全縱隔子宮誤診為不全縱隔子宮，根據(jù)宮腔鏡結(jié)果重新審閱存儲(chǔ)的三維圖像后發(fā)現(xiàn)，2例完全縱隔子宮患者的分隔延續(xù)至宮腔下段時(shí)極纖細(xì)，導(dǎo)致三維成像顯示欠清晰，誤診為不全縱隔子宮。③2例不全縱隔子宮誤診為完全縱隔子宮，宮腔鏡手術(shù)記錄顯示該2例不全縱隔子宮的分隔終止于宮頸上方約0.5cm處，而完全縱隔子宮的診斷標(biāo)準(zhǔn)中分隔需達(dá)到宮頸內(nèi)口，三維超聲診斷時(shí)忽略了宮頸內(nèi)口上方細(xì)微的誤差而誤判斷為完全縱隔子宮。④1例不全縱隔子宮誤診為雙角子宮，三維冠狀面圖像顯示該患者宮底凹陷深度大于宮壁厚度的50%，符合雙角子宮的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但宮(腹)腔鏡聯(lián)合檢查時(shí)認(rèn)為宮底部肌層凹陷并不明顯，判斷為縱隔子宮。此外，其他一些病理生理因素，如子宮內(nèi)膜薄、子宮過(guò)度屈曲、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等也會(huì)影響三維超聲診斷的準(zhǔn)確性。因此，在三維超聲成像過(guò)程中應(yīng)注意：①檢查時(shí)間盡可能選擇在患者月經(jīng)周期的分泌期，即內(nèi)膜較厚時(shí)進(jìn)行檢查，使子宮內(nèi)膜與周圍肌層形成較好的對(duì)照，保證成像的質(zhì)量。②三維圖像的優(yōu)劣建立在二維圖像的基礎(chǔ)上，故二維圖像必須清晰，選擇正中矢狀切面減少成像時(shí)角度的誤差。③當(dāng)子宮過(guò)度屈曲時(shí)，需施加腹壓改變子宮屈曲度，同時(shí)選擇Omni View模式下的Polyline選項(xiàng)描繪子宮內(nèi)膜形態(tài)，改善成像效果。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲不但能夠發(fā)現(xiàn)子宮畸形，還能根據(jù)其聲像圖特征對(duì)子宮畸形進(jìn)行準(zhǔn)確分類，判斷其異常程度，從而指導(dǎo)臨床處理。由于其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確度高、重復(fù)性好，診斷子宮畸形明顯優(yōu)于其他檢查方法。因此，三維超聲可作為診斷先天性子宮畸形的首選檢查。