楊 潔，韓 娜

(1.北京市通州區(qū)婦幼保健院信息資料科;2.產(chǎn)科，北京 通州 101100)

我國相繼出臺“雙獨二孩”“單獨二孩”政策后，2016年1月1日起國家進一步放寬了生育條件，實行“全面兩孩”政策，即一對夫妻可以生育兩個孩子。隨著二胎政策調(diào)整，越來越多的家庭有意愿生育二胎[1]，激增的醫(yī)療保健需求給醫(yī)療行業(yè)，特別是婦幼保健院、婦產(chǎn)科、兒科等?？漆t(yī)院帶來了新的挑戰(zhàn)。分析通州地區(qū)戶籍孕產(chǎn)婦妊娠特征及妊娠結(jié)局，政府部門不僅可以提前合理配置醫(yī)療資源，保障婦女和兒童的醫(yī)療需求，還可以減少妊娠婦女不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。為此，本文依托北京市婦幼信息系統(tǒng)對本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的圍產(chǎn)保健登記數(shù)據(jù)進行整理，回顧性分析通州本地戶籍人口妊娠婦女的基本特征，探討經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦在孕產(chǎn)保健、妊娠結(jié)局等方面的差異，為完善通州區(qū)戶籍婦女的孕產(chǎn)保健提供科學依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

研究對象為在通州區(qū)20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的通州區(qū)戶籍的孕產(chǎn)婦(妊娠滿28周及以上)，數(shù)據(jù)來源于北京市婦幼保健信息系統(tǒng)平臺，本研究匯總了2016年10月1日至2017年9月30日管理上報的本市戶籍圍產(chǎn)保健登記個案卡，從而對其管理的孕產(chǎn)婦的妊娠特點進行回顧性分析，信息包括：人口社會學、孕期情況和保健、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理情況、妊娠結(jié)局等。收集的信息經(jīng)每季度進行質(zhì)控，未發(fā)現(xiàn)漏報孕產(chǎn)婦。圍產(chǎn)保健登記卡資料真實可靠，無漏報。

1.2妊娠結(jié)局的標準

本研究對象的妊娠結(jié)局以1981年全國圍產(chǎn)醫(yī)學學術(shù)會推薦采用的“圍產(chǎn)期”進行定義，即以妊娠滿28周(胎兒或新生兒出生體重≥1 000g)的妊娠婦女發(fā)生的妊娠結(jié)局為標準，28周以前發(fā)生的流產(chǎn)、其他原因終止妊娠的孕產(chǎn)婦不納入本研究。妊娠結(jié)局指標主要包括分娩方式、死胎死產(chǎn)、巨大兒、早產(chǎn)兒、低出生體重兒等。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

本地區(qū)管理通州區(qū)戶籍孕產(chǎn)婦(妊娠滿28周及以上)12 385例，根據(jù)“產(chǎn)次”將其分為初產(chǎn)婦組與經(jīng)產(chǎn)婦組，其中初產(chǎn)婦組6 514例，占分娩總?cè)藬?shù)52.596%，高齡初產(chǎn)婦(妊娠年齡≥35歲)357例，占初產(chǎn)婦的5.481%；經(jīng)產(chǎn)婦組5 871例，占分娩總?cè)藬?shù)47.404%，高齡經(jīng)產(chǎn)婦(妊娠年齡≥35歲)4 377例，占經(jīng)產(chǎn)婦的74.553%；出生新生兒總數(shù)為12 560例，其中活產(chǎn)12 527例，死胎死產(chǎn)33例。

2.1研究對象的基本特征

2017年通州地區(qū)孕產(chǎn)婦妊娠年齡多為小于35歲的婦女，占分娩總?cè)藬?shù)的85.055%(10 534/12 385)。初產(chǎn)婦組妊娠平均年齡(28.042±3.556)歲，經(jīng)產(chǎn)婦組妊娠平均年齡(31.841±3.891)歲，兩組在妊娠年齡上存在統(tǒng)計學差異(t=56.506，P<0.001)；初產(chǎn)婦組與經(jīng)產(chǎn)婦組在受教育程度、工作狀況、分娩機構(gòu)的選擇、有無高危因素等方面均存在差異，經(jīng)產(chǎn)婦組妊娠年齡、孕前BMI均高于初產(chǎn)婦，其分娩孕周低于初產(chǎn)婦組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，但在早檢孕周<13周、產(chǎn)檢次數(shù)≥5次、產(chǎn)后訪視及孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理方面無差異(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦高危因素比較

在高危因素方面，經(jīng)產(chǎn)婦前五位高危因素分別是瘢痕子宮、高齡(預產(chǎn)期≥35歲)、妊娠期糖尿病、貧血、甲狀腺功能異常。其中，經(jīng)產(chǎn)婦組在瘢痕子宮、高齡(預產(chǎn)期≥35歲)、妊娠期糖尿病、貧血均高于初產(chǎn)婦組，甲狀腺功能異常比例顯著低于初產(chǎn)婦組，具有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)，見表2。

Table 1 General characteristics and maternal health care features between primipara group

項目初產(chǎn)婦組(n=6 514)經(jīng)產(chǎn)婦組(n=5 871)χ2/tP妊娠年齡(歲)968.422<0.001 <356 157(94.519)4 377(74.553) ≥35357(5.481)1 494(25.447)受教育程度717.094<0.001 大專以下1 214(18.637)2 378(40.504) 大專及以上5 300(81.363)3 493(59.496)工作狀況79.012<0.001 有5 700(87.504)4 800(81.758) 無814(12.496)1 071(18.242)分娩機構(gòu)所在區(qū)縣136.677<0.001 本區(qū)4 443(68.207)4 555(77.585) 外區(qū)2 071(31.793)1 316(22.415)高危因素610.990<0.001 有4 369(67.071)5 052(86.050) 無2145(32.929)819(13.950)產(chǎn)后訪視0.0630.801 有6 385(98.020)5 751(97.956) 無129(1.980)120(2.044)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理*0.6780.410 是6 391(98.112)5 748(97.905) 否123(1.888)123(2.095)早檢孕周<13周0.4280.513 是6 501(99.800)5 856(99.745) 否13(0.200)15(0.255)產(chǎn)檢次數(shù)≥5次0.0001.000 是6 510(99.939)5 868(99.949) 否4(0.061)3(0.051)分娩孕周(周)39.127±1.76338.676±1.46715.357<0.001孕前BMI(kg/m2)22.143±3.55023.301±3.66517.821<0.001

注：*指按系統(tǒng)管理程序要求，從妊娠至產(chǎn)后28內(nèi)有過孕早期產(chǎn)前檢查、至少5次產(chǎn)前檢查、新法接生和產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦。

表2 兩組產(chǎn)婦高危因素比較[n(%)]

2.3兩組產(chǎn)婦分娩方式與新生兒情況比較

2017年通州區(qū)出生新生兒總數(shù)共12 560例，其中活產(chǎn)總數(shù)為12 527例，死胎死產(chǎn)33例。初產(chǎn)婦組所生新生兒占比52.826%(6 635/12 560)，經(jīng)產(chǎn)婦組所生新生兒占比47.174%(5 925/12 560)。經(jīng)產(chǎn)婦組的剖宮產(chǎn)率顯著高于初產(chǎn)婦組；初產(chǎn)婦組順產(chǎn)及其所生新生兒發(fā)生死胎死產(chǎn)和低出生體重的比例顯著高于經(jīng)產(chǎn)婦組(均P<0.05)；兩組巨大兒、早產(chǎn)兒比例無顯著差異(均P>0.05)，見表3。

表3兩組產(chǎn)婦的分娩方式與新生兒情況比較[n(%)]

Table 3 Comparison of birth patterns and neonatal conditions between two groups[n(%)]

3討論

3.1通州地區(qū)孕產(chǎn)婦特征

通州地區(qū)產(chǎn)婦人均生育數(shù)為1.01，接近《中國統(tǒng)計年鑒2016》公布的2015年全國總和生育數(shù)1.05。余琳等[1]于2015年對北京地區(qū)15家醫(yī)院經(jīng)產(chǎn)婦進行了系統(tǒng)整群抽樣調(diào)查研究，選取了北京市15家醫(yī)院2013年1至6月分娩產(chǎn)婦為研究對象，提出北京地區(qū)經(jīng)產(chǎn)婦當時未占據(jù)分娩人數(shù)的主導，比例占同期分娩的21.12%。本資料顯示北京市通州地區(qū)2017年妊娠婦女中經(jīng)產(chǎn)婦占同期分娩人數(shù)的47.4%，經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦基本持平，略低于初產(chǎn)婦。分析原因可能與我國計劃生育政策逐步放開有關(guān)，特別是2016年1月1日起“全面兩孩”政策實施的關(guān)系密切。此外，經(jīng)產(chǎn)婦具有高齡、大專以下學歷、無工作、有高危因素等特征，且有意愿在通州區(qū)的助產(chǎn)機構(gòu)分娩，在妊娠年齡上，本地區(qū)妊娠婦女多為小于35歲的婦女占比85.055%，但在年齡結(jié)構(gòu)上，經(jīng)產(chǎn)婦高齡人群(≥35歲)顯著高于初產(chǎn)婦，這部分人群更有意愿再生育，很可能是在“全面兩孩”政策的刺激下趕在生理生育期結(jié)束前努力“搶生”第二個孩子。

3.2經(jīng)產(chǎn)婦組孕期并發(fā)癥

經(jīng)產(chǎn)婦高危因素前五位從高到低順位分別為瘢痕子宮、高齡(預產(chǎn)期≥35歲)、妊娠期糖尿病、貧血、甲狀腺功能異常。經(jīng)產(chǎn)婦具有年齡高、機體功能減退等特點，高齡孕產(chǎn)婦其妊娠合并癥、不良結(jié)局的相關(guān)風險也隨之增加，這與有關(guān)文獻報道一致[2-3]。經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生瘢痕子宮需要結(jié)合初次的分娩方式，這與前些年剖宮產(chǎn)率居高不下密不可分[4]。有文獻報道“全面兩孩”政策調(diào)整后，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的比例增加，高齡人群中更是增加明顯[5]。

經(jīng)產(chǎn)婦是妊娠合并糖尿病及高血壓的高危人群，尤其是多次分娩的經(jīng)產(chǎn)婦，體質(zhì)量及年齡的增加也是產(chǎn)婦發(fā)生血糖水平異常的危險因素[6-7]，可造成其胰島素抵抗、胰島素分泌及胰島素受體異常等。本資料中經(jīng)產(chǎn)婦貧血的發(fā)生率高于初產(chǎn)婦，這可能與多次妊娠會導致孕婦體內(nèi)鐵的儲備量下降，重復妊娠可能會導致貧血[8]。盧雪玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)年齡>30歲的妊娠產(chǎn)婦可能更容易發(fā)生妊娠期甲狀腺功能減退癥，在本資料中初產(chǎn)婦甲狀腺功能異常顯著高于經(jīng)產(chǎn)婦，其原因有待后續(xù)研究明確。

3.3經(jīng)產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒結(jié)局

經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒發(fā)生率高于初產(chǎn)婦存在一定爭議，通州地區(qū)經(jīng)產(chǎn)婦的巨大兒發(fā)生率雖高于初產(chǎn)婦，但無顯著差異(P>0.05)。胎動是胎兒存活的良好標志，是世界公認的孕婦自我監(jiān)護手段之一[10]。胎動異常，及時就診，可能挽救胎兒生命。本研究中，初產(chǎn)婦組死胎死產(chǎn)發(fā)生率顯著高于經(jīng)產(chǎn)婦組(P<0.05)，這可能與經(jīng)產(chǎn)婦有妊娠經(jīng)驗相關(guān)，再一次妊娠強化了其孕期保健的相關(guān)知識，進一步提示孕產(chǎn)期保健需識別孕婦身份，針對初產(chǎn)婦人群加強胎動相關(guān)孕期保健知識。

引起低出生體重兒的原因非常復雜，而且往往多因一果，文獻中報道多分為孕前、孕期、社會環(huán)境及人口學等因素[11]。本資料中經(jīng)產(chǎn)婦低出生體重發(fā)生率低于初產(chǎn)婦(P<0.05)，這可能與本資料經(jīng)產(chǎn)婦組孕前BMI顯著高于初產(chǎn)婦組有關(guān)，孕前體重反映母親的營養(yǎng)狀況；另一方面，職業(yè)與低出生體重發(fā)生的關(guān)系報道不一，考慮初產(chǎn)婦尤其是職場女性，對形體要求較高，主觀上刻意控制飲食，此觀點需進一步對人群進行調(diào)查，有待證實。

3.4對社區(qū)孕產(chǎn)期保健管理

在“全面兩孩”政策調(diào)整的情況下，加強通州地區(qū)育齡婦女相關(guān)生育知識的宣傳和抓好產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)水平，加大對婦幼保健人員和設(shè)備投入力度，需要引起政府相關(guān)部門和社會的高度重視，提前開展調(diào)查研究，制定出有效的應(yīng)對方案。同時，針對本地區(qū)妊娠婦女的特點，對于逐漸增加的經(jīng)產(chǎn)婦人群，建議進行統(tǒng)一、規(guī)范且完善的臨床管理。經(jīng)產(chǎn)婦比例應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的重視，在孕產(chǎn)期應(yīng)注重其基礎(chǔ)疾病的排查，有條件的助產(chǎn)醫(yī)院可設(shè)置“二胎門診”,孕早期指導其遵循健康的生活方式,孕中晚期關(guān)注其產(chǎn)前診斷結(jié)果及超聲影像學結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)并積極治療妊娠并發(fā)癥及合并癥，盡可能最大程度地改善母兒結(jié)局。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供孕期追訪、高危管理、產(chǎn)后訪視等保健服務(wù)時，建議依據(jù)孕產(chǎn)婦的身份有針對性地提供孕期指導。針對經(jīng)產(chǎn)婦人群，重點宣傳瘢痕子宮、高齡等相關(guān)知識，加強營養(yǎng)指導，預防妊娠期糖尿病、貧血的發(fā)生；針對初產(chǎn)婦人群，重點加強孕期自我監(jiān)管的能力，如控制體重、胎動計數(shù)等。

隨著我國計劃生育政策的調(diào)整，經(jīng)產(chǎn)婦群體在生育群體中的比例可能會越來越高，經(jīng)產(chǎn)婦的生育健康問題值得醫(yī)療保健機構(gòu)關(guān)注，尤其是助產(chǎn)機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等機構(gòu)需積極應(yīng)對，針對經(jīng)產(chǎn)婦孕產(chǎn)保健的特征，提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)，保障母嬰安全，切實幫助那些希望生育二孩的高齡女性，為其孕育健康寶寶保駕護航。