張麗娟，宋艷麗，董博，李魏，何彥澤，于睿

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽市110032

目的 探討正念認(rèn)知療法對腦卒中吞咽困難的干預(yù)效果。

方法 2017年10月至2018年3月，60例腦卒中吞咽困難患者隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，各30例。兩組均接受常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受正念認(rèn)知療法，共8周。干預(yù)前后分別評估兩組的依從性、洼田飲水試驗(yàn)評分和醫(yī)院焦慮抑郁量表評分。

結(jié)果 干預(yù)后，試驗(yàn)組依從性顯著改善(χ2=19.000,P＜0.001)，且優(yōu)于對照組(χ2=8.044,P＜0.05)；兩組洼田飲水試驗(yàn)評分均較干預(yù)前改善(Z＞1.970,P＜0.05)，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組(Z=-2.093,P＜0.05)；兩組醫(yī)院焦慮抑郁量表評分均顯著改善(t＞9.510,P＜0.001)，試驗(yàn)組量表總分及焦慮和抑郁維度評分均低于對照組(t＞2.133,P＜0.05)。

結(jié)論 正念認(rèn)知療法可提高腦卒中吞咽困難患者吞咽訓(xùn)練的依從性，從而改善吞咽功能及焦慮和抑郁狀態(tài)。

吞咽困難是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)73%左右[1]。持續(xù)吞咽困難可導(dǎo)致腦卒中患者進(jìn)食恐慌，甚至進(jìn)食中斷，不愿與他人共餐，增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[2-3]。腦卒中伴吞咽困難的患者更易發(fā)生焦慮和抑郁等精神癥狀，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，影響吞咽功能恢復(fù)[4-5]。在進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，早期對腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行心理干預(yù)，可有效改善患者焦慮和抑郁等不良心理狀態(tài)，提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，改善患者吞咽功能訓(xùn)練的效果[6-7]。

正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)是一種以正念訓(xùn)練和認(rèn)知行為技術(shù)改善患者焦慮、抑郁和不良認(rèn)知的心理干預(yù)方法，包括冥想、身體掃描、3分鐘呼吸空間和認(rèn)知記錄等[8-9]，可有效改善不良心理社會(huì)癥狀和軀體癥狀[10-13]。目前，國內(nèi)對于腦卒中患者的正念干預(yù)措施多用以改善負(fù)性情緒和肢體運(yùn)動(dòng)功能[13-14]。本研究探討MBCT對腦卒中吞咽困難患者吞咽功能和心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2018年3月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)中心住院的腦卒中并發(fā)吞咽困難患者60例，均符合全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)存在腦梗死或腦出血病灶。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，蒙特利爾認(rèn)知評估量表評分≥26分；②醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[16]的焦慮或抑郁維度評分≥11分；③知情同意，自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往發(fā)生或并發(fā)影響吞咽功能的重大疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力和吉蘭-巴雷綜合征等。

利用隨機(jī)數(shù)發(fā)生器將研究對象1∶1分為對照組和試驗(yàn)組。兩組性別、年齡、文化程度和疾病類型方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)過遼寧中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)審批，對患者或家屬告知并取得同意。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受MBCT。

1.2.1 常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練

①吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：將冰凍棉簽蘸水少許，刺激軟腭、舌根和咽后壁，刺激后可自行吞咽動(dòng)作。②舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：舌頭向上、下、左、右、前、后各方向運(yùn)動(dòng)，用壓舌板對舌頭加壓，刺激吞咽運(yùn)動(dòng)，同時(shí)練習(xí)舌頭抗阻運(yùn)動(dòng)。③張口訓(xùn)練：口張至最大，然后放松。④唇部訓(xùn)練：閉唇、撅唇、上抬唇角。⑤呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸。

每次5～10 min，每天3次，共8周。

1.2.2 MBCT

試驗(yàn)組分6組，每組5例，每周訓(xùn)練1次，每次2 h，其中理論授課0.5 h，練習(xí)1.5 h。共8次。訓(xùn)練在活動(dòng)室進(jìn)行。訓(xùn)練后給患者布置相應(yīng)的家庭練習(xí)作業(yè)，每次0.5 h，每天1次。

第1周，建立良好人際關(guān)系，研究者自我介紹以及介紹小組成員互相認(rèn)識(shí)；講授腦卒中及吞咽困難的形成、發(fā)展及預(yù)后；講解MBCT的理論內(nèi)容、宗旨，讓患者明白要學(xué)會(huì)與吞咽困難共存，并告知患者M(jìn)BCT干預(yù)的內(nèi)容。

第2～6周，講解靜坐冥想、身體掃描、3分鐘呼吸空間以及認(rèn)知記錄的內(nèi)涵和要求，并指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)。練習(xí)中讓患者體會(huì)自己的感覺、知覺和思緒等內(nèi)心活動(dòng)，將其一系列內(nèi)心活動(dòng)認(rèn)知為存在于大腦內(nèi)的事件，無需試圖改變它們。

第7～8周，根據(jù)所學(xué)習(xí)的MBCT理論和相應(yīng)訓(xùn)練方式，學(xué)習(xí)客觀覺察事件、想法和感受之間的內(nèi)在關(guān)系，識(shí)別自身習(xí)慣性反應(yīng)模式，逐漸使患者學(xué)會(huì)打破消極思維模式，積極接納自己的任何想法和情緒，鼓勵(lì)患者將學(xué)到的方法內(nèi)化到日常生活中，未來應(yīng)對困擾時(shí)，采取讓自己有控制感和成就感的行動(dòng)。

1.3 評定方法

1.3.1 患者依從性

依從性評價(jià)方法如下[17]。好：接受研究者制定的干預(yù)方案，完全配合整個(gè)干預(yù)過程。可：接受研究者制定的干預(yù)方案，部分配合整個(gè)干預(yù)過程。差：接受研究者制定的干預(yù)方案，偶爾或癥狀加重時(shí)采用這一干預(yù)。

表1 兩組一般資料比較

1.3.2 洼田飲水試驗(yàn)[18]

患者端坐，飲用30 ml溫開水，觀察患者飲水過程，記錄所需時(shí)間，觀察有無嗆咳。共5分。

1.3.3 HADS

量表由14個(gè)條目組成，分為焦慮(7個(gè)條目)和抑郁(7個(gè)條目)兩個(gè)維度。采用4級評分法，評分越高，焦慮、抑郁程度越重。0～7分為無癥狀，8～10分為可疑，11分可判斷存在焦慮和抑郁癥狀。

由同一名研究者于干預(yù)前和干預(yù)8周后進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-Whitney U秩合檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，服從正態(tài)分布，方差齊，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 依從性

干預(yù)前，兩組依從性無顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組依從性顯著提高(P＜0.001)，對照組無顯著性差異(P＞0.05)；試驗(yàn)組依從性優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后依從性比較(n)

2.2 洼田飲水試驗(yàn)

干預(yù)前，兩組洼田飲水試驗(yàn)評分無顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組洼田飲水試驗(yàn)評分均提高(P＜0.05)，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 HADS

干預(yù)前，兩組HADS各維度分及總分均無顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組HADS各維度分及總分均顯著下降(P＜0.001)，試驗(yàn)組各維度分及總分均低于對照組(P＜0.05)。見表4。

3 討論

本研究顯示，接受MBCT干預(yù)后，腦卒中吞咽困難患者對吞咽訓(xùn)練的依從性提高，與此前的研究結(jié)果一致[19-20]。依從性不僅與疾病知識(shí)、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等外在因素有關(guān)，也取決于個(gè)體的心理素質(zhì)[20]。MBCT可增強(qiáng)心境穩(wěn)定[21]，提高患者正念水平，逐漸形成較高的自我效能，且具有一定持久性[19]。MBCT對改善吞咽功能具有協(xié)同功效，與以前研究發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)能增強(qiáng)吞咽訓(xùn)練療效的結(jié)論一致[6-7]。

腦卒中患者由于中樞損傷，吞咽肌群協(xié)調(diào)性弱[22]。吞咽訓(xùn)練通過對與吞咽功能相關(guān)的肌群重復(fù)刺激，強(qiáng)化肌群力量、靈活性及協(xié)調(diào)性，有利于吞咽功能恢復(fù)[22-24]。以正念為核心的心理干預(yù)可有效緩解各種原因?qū)е碌纳硇牟涣及Y狀，如焦慮、抑郁、疼痛、睡眠、血壓等[19,25-28]，而腦卒中患者吞咽功能與焦慮、抑郁相關(guān)[29-30]。MBCT結(jié)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)一步改善腦卒中吞咽困難患者的吞咽能力。

本研究顯示，MBCT可緩解腦卒中吞咽困難患者的焦慮和抑郁，與以前研究結(jié)果一致[31-32]。焦慮、抑郁是腦卒中患者常見并發(fā)癥，也是影響患者功能康復(fù)的重要影響因素。焦慮、抑郁除與腦卒中后神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān)外，還與軀體功能障礙程度有關(guān)[33]。

有研究指出[34]，集束化護(hù)理措施(心理支持、功能訓(xùn)練和社會(huì)支持)可改善腦卒中患者的吞咽困難、焦慮和抑郁癥狀，吞咽功能康復(fù)要將心理康復(fù)貫穿始終。MBCT是以正念為核心的心理干預(yù)，一方面可通過改善神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，從而發(fā)揮抗焦慮、抑郁的作用；另一方面，隨著對吞咽困難這一不良事件的認(rèn)知越來越清晰，患者能夠良好地接納和應(yīng)對不良事件，逐漸形成較好的自我行為調(diào)節(jié)方式[33]。

表3 兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較(n)

表4 兩組干預(yù)前后HADS評分比較

綜上所述，MBCT可提高腦卒中吞咽困難患者吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的依從性，進(jìn)一步改善腦卒中吞咽困難患者的吞咽功能及焦慮、抑郁狀態(tài)?？祻?fù)中，在關(guān)注腦卒中所帶來的吞咽功能障礙時(shí)，應(yīng)同時(shí)注重對患者的心理護(hù)理，使其獲得良好的身心狀態(tài)，改進(jìn)患者的預(yù)后，提高患者整體生活質(zhì)量。

本研究樣本僅來自單中心，代表性局限。進(jìn)一步應(yīng)擴(kuò)大樣本量，開展多中心臨床研究，為改善腦卒中患者吞咽困難提供更好的臨床護(hù)理措施。