蔡慶，謝麗君，趙綠玉，葉鵬瑛，蘇敏芝，張淑嫻，高惠剛，胡昔權(quán)，陳曦

1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市510530；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東梅州市514000

目的 觀察采用反重力跑臺訓(xùn)練系統(tǒng)進行雙重運動任務(wù)訓(xùn)練對腦卒中患者運動及平衡功能的影響。

方法 2016年1月至2017年6月，腦卒中偏癱患者30例隨機為對照組(n=15)和試驗組(n=15)。兩組均接受常規(guī)物理治療，對照組進行反重力跑臺步行訓(xùn)練，試驗組利用反重力跑臺訓(xùn)練系統(tǒng)進行雙重運動任務(wù)訓(xùn)練，共4周。訓(xùn)練前后采用平衡功能檢測訓(xùn)練系統(tǒng)評定平衡功能，同時采用Fugl-Meyer評定量表下肢部分(FMA-L)、Berg平衡量表(BBS)和改良Barthel指數(shù)(MBI)進行評定。

結(jié)果 訓(xùn)練后，試驗組X方向最大動搖徑(Rx)、Y方向最大動搖徑(Ry)和包絡(luò)面積(RecArea)均顯著下降(t＞4.719,P＜0.001)，對照組RecArea顯著下降(t=5.069,P＜0.001)，試驗組Ry和RecArea低于對照組(t＞2.288,P＜0.05)。治療后，兩組FMA-L、BBS和MBI評分均顯著改善(t＞7.316,P＜0.001)，試驗組優(yōu)于對照組(t＞2.322,P＜0.05)。

結(jié)論 雙重運動任務(wù)訓(xùn)練有助于腦卒中偏癱患者運動及平衡功能恢復(fù)，提高日常生活活動能力。

雙重運動任務(wù)是人們?nèi)粘Ｉ钪薪?jīng)常要面對的任務(wù)環(huán)境，如一邊走路一邊聊天或使用手機，一邊走路一邊注意交通等。研究發(fā)現(xiàn)，當人們進行雙重任務(wù)時會影響步態(tài)表現(xiàn)，腦卒中患者尤其突出，出現(xiàn)諸如步速、步頻及步長下降，擺動相延長，甚至平衡功能下降[1]。也就是說，腦卒中患者比正常人更加難以執(zhí)行雙重任務(wù)[2]。

常規(guī)平衡功能訓(xùn)練多是患者被動接受治療師指令進行單一訓(xùn)練，忽略雙重或多重任務(wù)干預(yù)；患者一旦脫離醫(yī)院康復(fù)環(huán)境獨立生活，難以適應(yīng)含有大量雙重或多重任務(wù)的環(huán)境，跌倒風(fēng)險也會顯著增加[3]，特別是下肢功能較弱的患者。

本研究采用反重力跑臺訓(xùn)練系統(tǒng)進行下肢運動聯(lián)合上肢作業(yè)雙重任務(wù)訓(xùn)練，觀察其對腦卒中患者平衡功能的影響，以預(yù)防跌倒，幫助患者更好回歸家庭社會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年6月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科住院和門診治療，經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷的腦卒中患者30例，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管病的診斷要點》腦卒中診斷標準[4]。

納入標準：①年齡40～70歲；②病程1～6個月；③生命體征穩(wěn)定，意識清楚，不間斷行中等強度主動訓(xùn)練＞30 min，能配合完成治療及測評；④患側(cè)肢體單純運動功能障礙，偏癱側(cè)肌力≥Ⅲ級，肌張力改良Ashworth量表≤Ⅱ級；⑤有平衡功能障礙，姿勢、步態(tài)異常，站位平衡≥Ⅱ級；⑥簡明精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分≥10分，有一定聽理解能力，能完成3步指令項目。

排除標準：①嚴重心、肺、肝、腎功能不全等并發(fā)癥，惡性腫瘤，二便功能障礙；②嚴重認知、語言功能障礙；③既往有腦外傷、腦炎及其他顱內(nèi)疾病史；④并發(fā)嚴重影響下肢感覺、運動的疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、下肢外傷和周圍神經(jīng)病等；⑤嚴重視力和前庭功能障礙，及有眩暈發(fā)作等其他原因引起的平衡功能障礙[5]；⑥患側(cè)下肢本體與足底等方面感覺障礙。

由一名治療師采用隨機數(shù)字表法，將入選患者分為對照組和試驗組，每組15例，并完成訓(xùn)練。另一名不參與分組和訓(xùn)練治療師完成試驗前后的康復(fù)評定，進行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計。

兩組患者年齡、性別、病程、病變性質(zhì)無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會審查通過。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均行常規(guī)物理治療，在上午訓(xùn)練，包括促進下肢力量和分離運動訓(xùn)練，強化軀干、髖、膝及踝關(guān)節(jié)的控制、左右前后重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，平衡功能訓(xùn)練以及日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)訓(xùn)練。平衡功能訓(xùn)練包括：①常規(guī)訓(xùn)練，利用平衡墊、平衡板或在平行杠內(nèi)，依據(jù)支撐面從大到小、從穩(wěn)定到不穩(wěn)定、從硬到軟，從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡的原則循序漸進；②平衡儀訓(xùn)練：應(yīng)用COGNI平衡訓(xùn)練評估系統(tǒng)(美國COGNI公司，5.4.6.1版)，通過相關(guān)的平衡訓(xùn)練游戲進行訓(xùn)練，如平衡矩形、平衡躲避球、平衡分色、平衡賽車、平衡軌跡等，要求患者通過質(zhì)心左右前后及時擺動控制游戲進行。

對照組下午采用M320型G-Trainer反重力跑臺(美國Alter-G公司)進行反重力跑臺步行訓(xùn)練?；颊呓?jīng)特殊設(shè)備連接，使下肢處于完全封閉空間內(nèi)；系統(tǒng)自動校對并為患者稱重；在觸摸顯示屏上將速度設(shè)為1.2 m/s，重力百分比設(shè)為80%[6]。

試驗組下午在跑臺訓(xùn)練的同時，進行上肢立式長短桿套圈的作業(yè)。要求患者使用患側(cè)上肢作業(yè)，如果做不到，可用健側(cè)上肢輔助。

上、下午訓(xùn)練均為每次30 min，每周5次，共4周。

1.3 評價指標

所有患者于入組前、治療4周后進行功能評估。

1.3.1 平衡儀測試

采用美國COGNI平衡訓(xùn)練評估系統(tǒng)的4點壓力傳感器記錄人體壓力中心軌跡，傳感器記錄電信號轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號，輸入計算機，自帶軟件生成數(shù)據(jù)參數(shù)，并實時描記壓力中心作用于平板上的投影與時間關(guān)系曲線。每次測試30 s，測3次，取均值。

選取3個參數(shù)作為評價指標。①X方向最大動搖徑(Rx)：X方向最大值與最小值之差，值越小穩(wěn)定性越好。②Y方向最大動搖徑(Ry)：Y方向最大值與最小值之差，值越小穩(wěn)定性越好。③包絡(luò)面積(rectangle area,RecArea)：指重心動搖軌跡所包繞的最大矩形面積，值越小穩(wěn)定性越好。

1.3.2 功能評定

采用Fugl-Meyer評定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-lower extremity,FMA-L)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評定患者下肢運動功能、平衡功能和ADL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料服從正態(tài)分布且符合方差齊性，以(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 平衡儀測試

治療前，兩組Rx、Ry和RecArea無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，試驗組Rx、Ry和RecArea均較治療前顯著下降(P＜0.001)；對照組僅RecArea下降(P＜0.05)；試驗組Ry和RecArea均低于對照組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 兩組治療前后Rx比較(mm)

表3 兩組治療前后Ry比較(mm)

表4 兩組治療前后RecArea比較(mm2)

2.2 功能評定

治療前，兩組FMA-L、BBS和MBI評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組各項評分均有顯著改善(P＜0.001)，試驗組各項評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表5～表7。

表5 兩組治療前后FMA-L評分比較

表6 兩組治療前后BBS評分比較

表7 兩組治療前后MBI評分比較

3 討論

多數(shù)腦卒中患者在運動恢復(fù)過程中，能在無監(jiān)護下進行獨立轉(zhuǎn)移，從而獲得回歸家庭社會的滿足感。但多數(shù)腦卒中患者肢體功能障礙的恢復(fù)不完整，常有平衡功能異常，容易發(fā)生跌倒事件，造成二次傷害[7]。對下肢功能障礙患者進行有針對性的康復(fù)訓(xùn)練，提高其平衡能力和日常生活能力，降低跌倒風(fēng)險，是目前康復(fù)領(lǐng)域研究較多的方向。

對腦卒中后運動障礙患者，目前除傳統(tǒng)運動訓(xùn)練外，越來越多的新型康復(fù)理念和康復(fù)設(shè)備已被應(yīng)用于臨床治療。腦卒中后偏癱患者的步態(tài)改變主要包括步頻、步長和步速降低，患側(cè)支撐期延長，軀干屈曲控制能力下降，患者無法控制軀干偏移和軀干峰值速度[8]。減重步行訓(xùn)練(body weight support treadmill training,BWSTT)主要用于下肢功能障礙，尤其適用于下肢肌力減弱和步態(tài)異常的訓(xùn)練，可以減少腦卒中患者下肢負重的不對稱性[9]，建立正確的步行模式，促進運動功能恢復(fù)。BWSTT已被證明對患者步行、平衡及ADL等諸多方面，都有很好的改善作用[10-11]。

在傳統(tǒng)康復(fù)過程中，患者一般被動接受治療師“靜態(tài)”功能訓(xùn)練，此時患者注意力較為集中，訓(xùn)練效果看似良好；但事實上患者分配和管理注意力的能力下降[12-14]，一旦獨自面對復(fù)雜的、含有大量雙重或多重任務(wù)的環(huán)境時，往往難以適應(yīng)和調(diào)整，跌倒風(fēng)險顯著增加。2010年美國腦卒中康復(fù)治療指南推薦，在腦卒中患者恢復(fù)過程中，強調(diào)綜合運用多途徑平衡訓(xùn)練手段[15]。

反重力跑臺訓(xùn)練系統(tǒng)是減重支撐步行訓(xùn)練系統(tǒng)的一種，該系統(tǒng)的力作用點與人體重心位置非常接近，氣囊環(huán)繞患者腰部四周，安全性很高，能減少患者恐懼心理；此裝置對患者體重支撐分散且不受黏性阻力影響，患者下肢的運動更自然、更符合生理模式，有利于神經(jīng)肌肉再教育[16]。反重力跑臺訓(xùn)練系統(tǒng)操作簡單，安全性高，對患者功能要求不高，且可以實時進行上、下肢功能同時訓(xùn)練，能夠很好地實現(xiàn)雙重運動任務(wù)訓(xùn)練。

雙重任務(wù)訓(xùn)練要求個體同時執(zhí)行兩項任務(wù)，這兩項任務(wù)具有不同的目標。當雙重任務(wù)難度在中樞處理能力范圍之內(nèi)時，個體能順利完成任務(wù)；如果超出中樞處理范圍，兩項任務(wù)相互干擾[17]。練習(xí)和實踐可加強執(zhí)行中心的功能和處理效率，改進注意力資源的分配，使兩項任務(wù)能夠協(xié)調(diào)進行[18]，容量受限過程會隨著實踐而趨于自動化，減少多項任務(wù)間的干擾。雙重任務(wù)狀態(tài)下，健康成人步態(tài)姿勢與年齡相關(guān)，隨著年齡增加，步態(tài)姿勢表現(xiàn)水平降低，這可能與年齡增大伴隨的注意力水平下降有關(guān)[19-20]。腦卒中患者由于大腦受損，導(dǎo)致雙重任務(wù)反應(yīng)時延長，雙重任務(wù)消耗增加，錯誤率提高。而針對性訓(xùn)練可提高雙重任務(wù)技能，減少不必要的肌肉收縮，幫助降低姿勢穩(wěn)定肌的共同作用和肌緊張[21]。平衡功能也可以通過訓(xùn)練提高[22-23]。

本研究顯示，利用反重力跑臺進行雙重運動任務(wù)訓(xùn)練，能較好改善腦卒中患者軀干控制的穩(wěn)定性、下肢運動功能、平衡功能和ADL。腦卒中患者注意力分配能力下降，如果患者步行時，注意力較多集中在防止跌倒上，會影響其步態(tài)康復(fù)效果；另一方面，如果患者集中注意力進行步行訓(xùn)練，一旦出現(xiàn)其他干擾事件，而患者又缺乏及時調(diào)整和應(yīng)變能力，就會使患者平衡改變，甚至出現(xiàn)跌倒。反重力跑臺訓(xùn)練系統(tǒng)通過氣壓裝置，減輕患者下肢負重；在低重力環(huán)境下，患者可以調(diào)節(jié)下肢肌張力，改善不協(xié)調(diào)的收縮模式，減少不對稱性負重，促進正確的步行模式，提高步行速度、耐力和步長等[24]。訓(xùn)練過程安全性高，患者可消除恐懼心理。在此基礎(chǔ)上進行上肢作業(yè)，允許患者分配更多注意到其他任務(wù)中。與常規(guī)平衡功能訓(xùn)練相比，運動雙重任務(wù)訓(xùn)練對平衡功能的改善更有優(yōu)勢。研究中我們也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)雙重運動任務(wù)訓(xùn)練后，患者上肢和手功能也有明顯的恢復(fù)，表現(xiàn)為肌力提高和關(guān)節(jié)活動度改善，但沒有進行進一步數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，將在今后的研究中完成。

總之，利用反重力跑臺進行雙重運動任務(wù)訓(xùn)練，可以訓(xùn)練腦卒中偏癱患者注意力的協(xié)調(diào)和分配，顯著改善腦卒中患者下肢運動功能、平衡功能，提高ADL，為腦卒中患者預(yù)防跌倒、提高生活質(zhì)量，更好地回歸家庭社會，提供新的康復(fù)模式。