楊雅琴，周亞楠，王擁軍，馮濤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心，國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京市100050

目的 檢驗(yàn)功能性步態(tài)評(píng)價(jià)(FGA)在帕金森病患者中的結(jié)構(gòu)效度和同時(shí)效度。

方法 2011年3月至12月，住院帕金森病患者121例(平均年齡61.9歲)行FGA評(píng)定，同時(shí)采用Berg平衡量表、功能性步態(tài)分級(jí)、計(jì)時(shí)起立-走測(cè)驗(yàn)、特異性活動(dòng)平衡自信量表、運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表第3部分、改良Barthel指數(shù)、最大步行速度和改良Hoehn and Yahr量表進(jìn)行評(píng)定。采用主成分法正交旋轉(zhuǎn)法分析其結(jié)構(gòu)效度，計(jì)算FGA與其他評(píng)價(jià)方法之間的相關(guān)性分析同時(shí)效度。

結(jié)果 FGA提取到1個(gè)公因子，解釋總變異64.0%；FGA與其他評(píng)價(jià)之間的相關(guān)系數(shù)0.57～0.85。

結(jié)論 FGA在帕金森病患者中效度較好。

帕金森病是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，姿勢(shì)不穩(wěn)定和平衡障礙是帕金森病患者運(yùn)動(dòng)障礙的主要方面，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并可能導(dǎo)致跌倒，引起越來(lái)越多的關(guān)注[1-3]。功能性步態(tài)評(píng)價(jià)(Functional Gait Assessment,FGA)是2004年頒布的關(guān)于平衡及步態(tài)的評(píng)價(jià)量表[4]，源于動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)(Dynamic Gait Index,DGI)[5]，并進(jìn)行改良，主要考查受試者在不同行走條件下的平衡及步行能力。FGA在帕金森病患者中應(yīng)用較少，我們此前曾對(duì)其信度進(jìn)行報(bào)道[6]。本研究進(jìn)一步驗(yàn)證FGA在帕金森病患者中的效度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科運(yùn)動(dòng)障礙病區(qū)2011年3月至12月的住院帕金森病患者，共篩查428例，入選121例，均符合英國(guó)帕金森病腦庫(kù)原發(fā)性帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①不需輔助能獨(dú)自站立至少1 min；②簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)分 ≥ 24。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不借助輔助步行器不能行走10 m，本研究所有患者均不允許使用輔助步行器；②并發(fā)其他可能影響平衡和步態(tài)的疾病或外傷，如腦卒中、下肢截肢或視覺(jué)障礙等。

入選患者中，男性82例，女性39例；年齡41～81歲，平均61.9±10.8歲；病程0.5～39年，中位數(shù)3.0(2.0,5.0)年。

本研究方案經(jīng)北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者采用FGA進(jìn)行評(píng)定。FGA共10項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～3分，滿分30分[4]。同時(shí)進(jìn)行其他8項(xiàng)評(píng)定。這些評(píng)定或量表均在臨床大量應(yīng)用，是評(píng)價(jià)帕金森病患者步態(tài)、平衡、步行能力、運(yùn)動(dòng)功能、功能性活動(dòng)、疾病嚴(yán)重程度和日常生活能力的常用量表，在帕金森病患者和/或其他人群中效度較好。

Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)：共14項(xiàng)，評(píng)分0～4分，滿分56分。在帕金森病患者中，BBS與特異性活動(dòng)平衡自信量表(Activities-specific Balance Confidence Scale,ABC)和平衡評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Balance Evaluation Systems Test,BEST)呈中高度相關(guān)(r=0.64～0.87)[8]。

功能性步態(tài)分級(jí)(Functional Ambulation Category,FAC)：分0～4級(jí)。在腦卒中偏癱患者中，F(xiàn)AC與Rivermead運(yùn)動(dòng)指南、6分鐘步行、步行速度及步長(zhǎng)中高度相關(guān)(r=0.67～0.95)[9]。

計(jì)時(shí)起立-走測(cè)驗(yàn)(Timed Up and Go Test,TUG)：測(cè)試患者由椅子上起立，步行至3 m處，返回到椅子上再坐下的時(shí)間[10]。在帕金森病患者中，TUG與運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(Movement Disorders Society revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale,MDS-UPDRS)、MDS-UPDRS第 3部分(MDS-UPDRS-3)、最快步行速度和BBS中高度相關(guān)(r=0.50～0.78)[11]。

ABC：受試者對(duì)自己執(zhí)行16項(xiàng)日常生活中的活動(dòng)時(shí)能否保持平衡及穩(wěn)定進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分為0%(沒(méi)有自信)～100%(完全自信)[12]。在下肢截肢患者中，ABC與2分鐘步行測(cè)試和TUG的相關(guān)系數(shù)分別為0.72和0.70[13]。在腦卒中患者中，ABC與BBS、舒適及最大步行速度、TUG和6分鐘步行測(cè)試等的相關(guān)系數(shù)為0.30～0.60[14]。

MDS-UPDRS-3：內(nèi)容包括強(qiáng)直、步態(tài)、震顫、手/上肢及下肢運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及面部表情、運(yùn)動(dòng)遲緩等與帕金森病相關(guān)的癥狀[15-17]。MDS-UPDRS-3與ABC、BBS和BEST之間呈中高度相關(guān)(r=0.52～0.76)[8]。

改良 Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)：滿分100分[18-19]。在腦卒中患者中，MBI與改良Rankin量表的相關(guān)性為-0.91[20]。

最大步行速度：通過(guò)10 m步行測(cè)試患者最大步行速度。每位患者測(cè)試2次，取平均值。在帕金森病患者中，最大步行速度與MDS-UPDRS-3和TUG呈輕中度相關(guān)(r=0.31～0.69)[21]。

改良Hoehn and Yahr量表(HY)：反映帕金森病患者病情及病程分級(jí)[22]。HY與MDS-UPDRS、哥倫比亞大學(xué)分級(jí)量表、西北大學(xué)殘疾量表及廣泛殘疾量表等高度相關(guān)[23]。

所有患者入院后24～48 h于神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)治療室進(jìn)行評(píng)價(jià)。首先記錄患者一般資料，并依照上述量表順序進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)由同一名康復(fù)治療師進(jìn)行。該治療師事先經(jīng)過(guò)FGA培訓(xùn)，并對(duì)2例健康成人和2例帕金森病患者進(jìn)行上述各項(xiàng)量表試測(cè)。各項(xiàng)評(píng)價(jià)均在患者“開期”進(jìn)行(服用抗帕金森病藥物約1 h后)，評(píng)價(jià)用時(shí)30～60 min。如果患者評(píng)價(jià)中感到勞累，可中途休息5～10 min。在進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)價(jià)(如ABC)時(shí)，患者也可以得到體力休息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。顯著性水平α=0.05。

1.3.1 結(jié)構(gòu)效度

對(duì)患者FGA評(píng)分進(jìn)行Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)測(cè)量和Bartlett球形檢驗(yàn)，KMO=0.90，χ2=937.93,P＜0.001，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法，提取Kaiser特征值＞1的因子，采用方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法分析因子負(fù)荷和解釋的變異量[24]。

1.3.2 同時(shí)效度

分析FGA與其他評(píng)價(jià)之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。r=0～0.25為無(wú)相關(guān)或相關(guān)性很小，r=0.25～0.50為相關(guān)性尚可，r=0.50～0.75為相關(guān)性中等，r=0.75～1.00為高度相關(guān)[8]。多重比較校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.006。

2 結(jié)果

患者FGA評(píng)分中位數(shù)22(15,26)分。HY分級(jí)1.0級(jí)28例，1.5級(jí)33例，2.0級(jí)16例，2.5級(jí)13例，3.0級(jí)18例，4.0級(jí)13例。

2.1 結(jié)構(gòu)效度

共提取到1個(gè)公因子，特征值6.40，累積解釋總變異的64.0%；FGA的10個(gè)項(xiàng)目均負(fù)荷于此因子，因子負(fù)荷量0.72～0.85。見(jiàn)表1。

表1 FGA各項(xiàng)因子負(fù)荷

2.2 同時(shí)效度

FGA與其他各評(píng)定方法之間的相關(guān)系數(shù)0.57～0.85(P＜0.001)，中高度相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 FGA與其他評(píng)價(jià)量表的相關(guān)性

3 討論

功能評(píng)定是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，規(guī)范化的評(píng)定量表是功能評(píng)定的前提。功能評(píng)定量表在臨床使用前，需進(jìn)行信度、效度、敏感性和特異性等研究。

效度反應(yīng)測(cè)定值和真實(shí)目標(biāo)值的偏差，用于評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性。由于功能量表通常針對(duì)特定受試者的特殊功能進(jìn)行開發(fā)，同一量表應(yīng)用于不同人群，效度可能不同。

結(jié)構(gòu)效度指量表能夠測(cè)量理論概念的程度，即量表分能解釋多少個(gè)維度的特質(zhì)。結(jié)構(gòu)效度主要采用因子分析法。同時(shí)效度是效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度的一種，考查量表與標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量或“金標(biāo)準(zhǔn)”之間的接近程度。由于在平衡及步態(tài)評(píng)價(jià)中沒(méi)有可被接受的“金標(biāo)準(zhǔn)”，所以我們選用臨床常用的經(jīng)過(guò)信度、效度檢驗(yàn)的一些量表，通過(guò)分析FGA與它們之間的相關(guān)性，考查FGA在帕金森病患者中的同時(shí)效度。

以往曾有學(xué)者在不同患者中對(duì)FGA進(jìn)行效度研究。Wrisley等[4]在前庭功能障礙患者中進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)FGA與DGI和TUG間相關(guān)系數(shù)為0.11～0.67；FGA消除了DGI的天花板效應(yīng)；因子分析提取到3個(gè)公因子，累積貢獻(xiàn)率71%，10個(gè)單項(xiàng)均負(fù)荷于這3個(gè)公因子。Thieme等[25]對(duì)德文版FGA在腦卒中患者中的信度、效度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)FGA與BBS、FAC、最大步行速度和MBI均相關(guān)(r=0.71～0.93)[25]。Wrisley等[24]在社區(qū)居住的老年人中研究，發(fā)現(xiàn)FGA與ABC、BBS和TUG相關(guān)(r=0.53～0.84)，對(duì)步態(tài)變化更敏感；沒(méi)有天花板效應(yīng)。Leddy等[8]在非住院帕金森病患者中進(jìn)行BBS、FGA和BEST比較，提示FGA無(wú)天花板效應(yīng)；FGA與BBS高度相關(guān)(r=0.78)，與ABC和疾病嚴(yán)重程度中度相關(guān)(r=0.67～0.71)。

本研究顯示，在住院帕金森病患者中，F(xiàn)GA提取到1個(gè)公因子，累積解釋總變異64%。表明FGA所有項(xiàng)目均圍繞一個(gè)維度，即“功能性步態(tài)”設(shè)定。該量表在帕金森病患者中結(jié)構(gòu)效度較好。

本研究顯示，F(xiàn)GA與其他評(píng)價(jià)間呈中高度相關(guān)。其中，F(xiàn)GA與BBS和FAC間相關(guān)性最高。BBS和FGA均是評(píng)價(jià)平衡及步態(tài)的常用量表，F(xiàn)AC為步行能力量表，考查內(nèi)容相似，相關(guān)度高。FGA與ABC、MDS-UPDRS-3、HY間呈中度相關(guān)，與Leddy等[8]研究結(jié)果接近。FGA與TUG相關(guān)性最低。TUG是單一功能性任務(wù)，不能反映患者平衡及步態(tài)障礙的其他特征，如跨越障礙物、單腿站立、上下臺(tái)階和狹窄支撐面步行等，故相關(guān)性相對(duì)較低。提示FGA測(cè)試的是更廣義的平衡及步態(tài)障礙。

綜上所述，F(xiàn)GA可用于帕金森病患者的平衡和步態(tài)障礙評(píng)定，效度較好，可進(jìn)一步指導(dǎo)訓(xùn)練和康復(fù)治療，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。