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        以納米炭示蹤乳腔鏡下乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床研究

        2018-11-28 01:39:18丁子晏崔畢琦孫丹平徐姜玥丁波泥
        中國實驗診斷學(xué) 2018年11期
        關(guān)鍵詞:前哨示蹤劑腋窩

        丁子晏,崔畢琦,孫丹平,徐姜玥,田 莎,丁波泥

        (中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,湖南 長沙410000)

        目前乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(Sentinel Lymph Node Biopsy,SLNB)已成為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,納米炭作為第三代淋巴示蹤劑已逐步應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中[1]。腔鏡技術(shù)在乳腺外科領(lǐng)域已發(fā)展并不斷成熟,腔鏡下乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)目前還在臨床探索之中。本研究以納米炭作為示蹤劑,對乳腺癌患者行常規(guī)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),對比分析兩種手術(shù)方式的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料選取2015年8月至2016年8月中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院收治的44例乳腺癌患者,按照抽簽的方法,隨機分為兩組,以納米炭為示蹤劑,分別行常規(guī)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),術(shù)前兩組患者均簽署知情同意書,實驗過程通過倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)同意,術(shù)后均行腋窩淋巴結(jié)清掃,所有淋巴結(jié)均行免疫組化檢查,其中常規(guī)手術(shù)病例24例,腔鏡手術(shù)病例20例。入組患者滿足以下條件:(1)早期乳腺癌(術(shù)前進行組織學(xué)病理檢查確診);(2)臨床腋窩淋巴結(jié)陰性(體格檢查或影像學(xué)檢查可疑者,經(jīng)穿刺活檢學(xué)或組織學(xué)陰性者也可納入)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者因高齡、心肺功能差等拒絕行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)者;(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腋窩淋巴結(jié)粘連融合者。

        1.2檢測指標(biāo)比較兩組患者的年齡、腫瘤部位、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤類型、腫瘤分期均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05,表1)。統(tǒng)計兩組患者前哨淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間和住院時間,計算前哨淋巴結(jié)檢出率、準(zhǔn)確率、假陰性率,利用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行對比分析。

        表1 兩組患者臨床資料比較

        1.3評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國Louisville大學(xué)的SLNB標(biāo)準(zhǔn):(1)檢出率=檢出SLN例數(shù)/總例數(shù)×100%;(2)準(zhǔn)確率=(前哨淋巴結(jié)真陽性+真陰性數(shù)量)/腋窩淋巴結(jié)總數(shù)量×100%;(3)假陰性率=前哨淋巴結(jié)假陰性數(shù)量/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量×100%[2]。

        1.4統(tǒng)計學(xué)分析利用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行對比分析?;颊吣[瘤部位、病理類型、絕經(jīng)狀態(tài)等計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行統(tǒng)計檢驗,腫瘤分期采用等級資料秩和檢驗;年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、住院時間、檢出SLN數(shù)目、清掃(ALN)數(shù)目等計量資料采用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計檢驗;檢出率、準(zhǔn)確率、假陰性率采用Fisher確切概率法進行統(tǒng)計檢驗。統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗,P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        本實驗常規(guī)手術(shù)組24例共檢出腋窩淋巴結(jié)337枚,平均14.04枚,其中有22例檢出SLN,9例發(fā)生癌轉(zhuǎn)移,共檢出88枚SLN,平均(3.67±1.90)枚,檢出率為91.67%(22/24),準(zhǔn)確率為68.18%(15/22),假陰性率為33.33%(2/6);腔鏡手術(shù)組20例共檢出腋窩淋巴結(jié)314枚,平均15.70枚,其中19例檢出SLN,6例發(fā)生癌轉(zhuǎn)移,共檢出93枚SLN,平均(4.65±2.20)枚,檢出率為95.00%(19/20),準(zhǔn)確率為78.95%(15/19),假陰性率為37.50%(3/8)。分別統(tǒng)計兩組前哨淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)的檢測結(jié)果(表2),利用公式計算出檢出率、準(zhǔn)確率和假陰性率,采用Fisher確切概率法進行檢驗,發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)組的檢出率、準(zhǔn)確率和假陰性率與常規(guī)手術(shù)組均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

        腔鏡手術(shù)組與常規(guī)手術(shù)組相比術(shù)中出血量多(23.00±5.71 ml,13.75±8.63 ml,t=-4.100,P=0.000),手術(shù)時間長(185.55±31.03 min,115.13±27.75 min,t=-7.945,P=0.000),而檢出的腋窩淋巴結(jié)數(shù)量(t=-0.637,P=0.527)、前哨淋巴結(jié)數(shù)量(t=-0.944,P=0.351)、術(shù)后引流時間(t=0.107,P=0.915)和住院時間(t=1.744,P=0.083)均無統(tǒng)計學(xué)差異(表4)。

        表2 常規(guī)手術(shù)組和腔鏡手術(shù)組前哨淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)結(jié)果(例)

        表3 常規(guī)手術(shù)和腔鏡手術(shù)檢出率、準(zhǔn)確率、假陰性率的對比(%)

        3 討論

        前哨淋巴結(jié)是1977年Cabanas[3]進行陰莖背側(cè)淋巴管造影時發(fā)現(xiàn)的,是惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時到達的首站淋巴結(jié)。乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過程中最先途經(jīng)前哨淋巴結(jié),若前哨淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移,理論上原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中其它淋巴結(jié)就不會發(fā)生腫瘤的轉(zhuǎn)移。研究表明,腋窩SLN陰性未行ALND的患者,在長期隨訪中,5年腋窩及腋窩外復(fù)發(fā)風(fēng)險僅0.25%-1.1%[4]。目前,前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)常采用三種方法:染料法,核素法,聯(lián)合使用染料和核素法。納米炭作為淋巴示蹤劑,其主要優(yōu)點是染色均勻,具有淋巴趨向性,且不會進入血管,便于將淋巴組織與其它組織區(qū)分,避免了大量組織被染色的缺點[5],且無生物活性,不良反應(yīng)少。

        表4 常規(guī)手術(shù)和腔鏡手術(shù)組比較(x—±s)

        腔鏡在乳腺外科的應(yīng)用起始于1997年,Yamagata等[6]采用經(jīng)乳暈入路,在腔鏡輔助下采用外部牽拉法建立操作空間,對1例乳腺癌患者成功進行了乳房部分切除。1999 年Ishiguro等[7]進一步證明了該方法在乳腺癌保乳手術(shù)中的可行性及美容優(yōu)勢,后又不斷有學(xué)者證明了其良好的美容效果,可提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。目前乳腔鏡手術(shù)現(xiàn)已廣泛用于多個領(lǐng)域,包括保乳手術(shù)、乳房切除與重建、腋窩淋巴結(jié)清掃和前哨淋巴結(jié)活檢等。

        張毅[8]等對比分析了107例腔鏡SLNB和303例常規(guī)SLNB患者,發(fā)現(xiàn)兩組檢出率和陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異。也有學(xué)者[9]用亞甲藍為示蹤劑研究腔鏡手術(shù)和常規(guī)手術(shù)效果時,發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式檢出率、準(zhǔn)確率和假陰性率無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究以納米炭為示蹤劑行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢時,腔鏡組前哨淋巴活檢的檢出率、準(zhǔn)確率和假陰性率等均與常規(guī)手術(shù)組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),兩組檢出腋窩淋巴結(jié)數(shù)量、前哨淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后引流時間和出院時間亦無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),說明腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是可行的,患者術(shù)后恢復(fù)情況與常規(guī)手術(shù)組相比無明顯差異,且腔鏡組手術(shù)切口小,具有一定的美容優(yōu)勢。但本研究中,腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組的假陰性率均較高,分析其原因如下:1)本實驗中例數(shù)較少,只要出現(xiàn)假陰性的情況所占比例即較大,導(dǎo)致假陰性率高;2)納米炭作為示蹤劑本身存在一定的問題,導(dǎo)致假陰性率較高,但孔之華[10],孔成[11]等在進行美蘭和納米炭作為示蹤劑的對比研究時,發(fā)現(xiàn)二者的效果無統(tǒng)計學(xué)差異;王宗洪[12],孫軒[13]等發(fā)現(xiàn)納米炭作為示蹤劑的檢出率高于美蘭,準(zhǔn)確率和假陰性率均無統(tǒng)計學(xué)差異,因此綜合分析本實驗中假陰性率較高可能是實驗例數(shù)較少。

        本研究腔鏡組的手術(shù)時間較長,與文獻報道[14]的一致,分析其原因主要包括:1)溶脂、吸脂過程需要一定時間;2)乳腔鏡下手術(shù)操作空間較小導(dǎo)致難度增大,操作不熟練會使手術(shù)耗時增加。針對以上不足,可以做以下改進:1)使用更加快捷的溶脂術(shù)如超聲溶脂、激光溶脂等技術(shù)[15],能減少手術(shù)耗時;2)提高腔鏡下操作技巧能有效減少手術(shù)耗時[16]。

        腔鏡組的術(shù)中出血量較常規(guī)手術(shù)組多,這與孫二虎[17]等結(jié)果不一致,可能與腔鏡手術(shù)中抽脂時間過長,抽脂力量過大,造成組織內(nèi)血管的破壞,導(dǎo)致出血量增多有關(guān),另外本實驗樣本量不夠,也不能充分說明該研究結(jié)果,需待增加病例數(shù)進一步明確。

        綜上所述,以納米炭示蹤的乳腔鏡前哨淋巴活檢術(shù)具有一定的可行性,但腔鏡手術(shù)面臨的問題如手術(shù)時間較長、出血量較多需要操作者進一步改進操作規(guī)范和手術(shù)技巧。

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