舒 宏，陳艷華，江宗蔚，陸一平，曹 昭，黃軍強(qiáng)*

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 檢驗(yàn)科，廣西 南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530021)

近年來，隨著各種侵入性診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，血流感染的發(fā)病率有逐年增高趨勢[1]，而腫瘤患者的血流感染病死率高，危害嚴(yán)重[2]。因此，早期快速經(jīng)驗(yàn)選用合適的抗生素成為臨床醫(yī)師面臨的難題。而血培養(yǎng)是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以提供感染菌種和藥敏結(jié)果，從而為臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案提供理論依據(jù)。所以了解血培養(yǎng)中的病原菌分布及藥物耐藥性分析非常重要。本研究采用回顧性分析的方式，統(tǒng)計2015年6月-2018年6月我院住院患者血培養(yǎng)鑒定到的病原菌及其主要耐藥菌株，分析其菌群分布與耐藥特點(diǎn)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本收集廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院患者2015年7月-2018年6月血培養(yǎng)標(biāo)本(同一個患者反復(fù)送檢培養(yǎng)出相同的病原菌時計為同1例,雙份血培養(yǎng)兩瓶同時陽性計為1例)。

1.2儀器與試劑嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌的分離和培養(yǎng)，采用美國BD公司Bactec FX血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，鑒定及藥敏采用配套的phoenix 100全自動分析儀進(jìn)行，結(jié)果判讀依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2017版的推薦標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法多重耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)指同一菌株感染存在3類及3類以上抗生素有耐藥菌株的產(chǎn)生。本次多重耐藥株監(jiān)測范圍主要有MRSA、MRSCN、VRE、ESBLs)的大腸埃希菌和克雷伯菌屬、多耐的陰溝腸桿菌以及奇異變形桿菌、多重/泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，其中耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)包括在ESBLs中。測定的抗菌藥物主要有阿米卡星、氨芐西林、氨芐青霉素、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、氯霉素、阿莫西林/克拉維酸等。各類 MDRO 菌株占分離得到的 MDRO 菌株總數(shù)記為構(gòu)成比，采用 SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1病原菌的分布2015年6月-2018年6月血培養(yǎng)送檢標(biāo)本，共檢出501株血培養(yǎng)陽性病原菌。其中，革蘭陽性球菌181株，占36.13%，凝固酶陰性的葡萄球菌占19.96%，金黃色葡萄球菌占10.18%；革蘭陰性桿菌307株，占61.28 %，其中，大腸埃希菌占31.34%，肺炎克雷伯菌占9.58%；真菌13株，占2.59 %，假絲酵母菌稍多(表 1)。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比

2.2多重耐藥菌檢出率和構(gòu)成比2015年6月-2018年6月血培養(yǎng)多重耐藥(MDR)檢出率為44.51%(表2)。其中，產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌(ESBL-ESC)檢出率為64.33%，占比42.59%；耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為85%，占比38.12%；耐甲氧西林的葡萄球菌(MRSA)檢出率為39.22%，占比8.97%。未檢出耐萬古霉素的葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌，未檢出耐碳青霉烯酶的鮑曼不動桿菌。

表2 血培養(yǎng)中多藥耐藥菌檢出率和構(gòu)成比

2.3常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

腸桿菌科細(xì)菌主要為大腸埃希菌(157株)肺炎克雷伯菌(48株)，非發(fā)酵菌主要為銅綠假單胞菌(16株)和鮑曼不動桿菌(15株)，見表 3。其中，除大腸埃希菌外，血培養(yǎng)中的革蘭陰性桿菌(腸桿菌和非發(fā)酵菌)對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林、頭孢他啶等多種抗生素耐藥率低。大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、四環(huán)素、復(fù)方磺胺、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和頭孢噻肟耐藥率較高，均超過50%。只檢出1例肺炎克雷伯菌，1例陰溝腸桿菌和1例銅綠假單胞菌對耐碳青霉烯類藥耐藥。

表3 血液培養(yǎng)陽性標(biāo)本中革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥性(株，%)

*表示相應(yīng)菌株對相應(yīng)的抗生素天然耐藥或體外敏感但體內(nèi)大多耐藥

2.4常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

主要革蘭陽性菌中葡萄球菌屬(人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌)和腸球菌屬(糞腸球菌和屎腸球菌)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均有較高的敏感性，僅檢出1例對利奈唑胺和替考拉寧耐藥的表皮葡萄球菌，1例對利奈唑胺耐藥的糞腸球菌，見表 4。而且，與金黃色葡萄球菌相比，凝固酶陰性的葡萄球菌對青霉素、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、紅霉素、克林霉素和復(fù)方磺胺等多種抗菌藥物具有更高的耐藥性。

表4 血液培養(yǎng)陽性標(biāo)本中革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥性(株，%)

*表示相應(yīng)菌株對相應(yīng)的抗生素天然耐藥或體外敏感但體內(nèi)大多耐藥;-表示對應(yīng)抗菌藥無判斷折點(diǎn)。

3 討論

血流感染是由病原微生物引起的全身感染性疾病，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的膿毒血癥和休克，危及生命。由于惡性腫瘤患者本身免疫力差，有創(chuàng)侵入性診療的廣泛開展，大量廣譜抗生素、激素及抗腫瘤藥的長期使用，這些都是惡性腫瘤患者血流感染危險誘發(fā)因素，而且由于血流感染的病原菌構(gòu)成復(fù)雜且耐藥性也會隨之發(fā)生變遷。因此，了解近期血培養(yǎng)分離株及其耐藥性，對于了解本院病原菌的分布及耐藥性發(fā)展趨勢有重要意義，對于制定經(jīng)驗(yàn)治療方案及細(xì)菌耐藥性的防治有參考價值。

本研究中發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者血流感染的病原菌以革蘭陰性桿菌占絕大多數(shù)(307株，61.28 %)，革蘭陽性球菌次之(181株，36.13 %)，真菌比例較少(13株，2.59%)，這與國外的報道的以革蘭陽性球菌為主文獻(xiàn)不太一致[3]，但與國內(nèi)多家醫(yī)院報道一致[4,5]。其中革蘭陰性桿菌中分離率最高的是大腸埃希菌，多重耐藥菌株101株，有64.33%產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶( ESBLs)，特別是對于頭孢噻肟耐藥率較高，對氨曲南和含酶抑制劑比較敏感。未發(fā)現(xiàn)對產(chǎn)碳青霉烯類藥物耐藥的大腸埃希菌。而作為綜合性醫(yī)院最常見的鮑曼不動桿菌，我院的檢出率僅為2.99%，并且未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯酶耐藥，其他抗生素耐藥現(xiàn)象也不明顯。這可能與我院臨床護(hù)理制度和院內(nèi)感染管理制度的加強(qiáng)有關(guān)。并且發(fā)現(xiàn)多種菌株對阿米卡星較為敏感，可以推薦醫(yī)生聯(lián)合使用。只發(fā)現(xiàn)1株對碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，應(yīng)及時提示臨床治療，說明在我院碳青霉烯類抗菌藥物仍然是治療革蘭陰性桿菌引起血流感染的最后一道防線。

革蘭陽性球菌引起的血流感染，以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌為主。以往的研究多認(rèn)為凝固酶陰性的葡萄球菌(CNS)是污染菌。而近年來，隨著動靜脈導(dǎo)管置管、氣管插管、手術(shù)等創(chuàng)傷的增加，CNS 也可成為血流感染的病原菌，其導(dǎo)致的血流感染呈明顯上升趨勢，是導(dǎo)致院內(nèi)獲得性感染的主要病原菌之一。本研究中，CNS血流感染比例為19.96%，MRCNS的檢出率為85%，這與國內(nèi)外報道一致。自本院血培養(yǎng)自動化儀器在2015年開始實(shí)行起，院感科就嚴(yán)格執(zhí)行雙側(cè)采血的原則，所以凝固酶陰性的葡萄球菌造成的血培養(yǎng)污染很容易被排除。而金黃色葡萄球菌血流感染比例次之，為10.18%,MRSA檢出率超過60%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株，對于頭孢菌素類抗生素的耐藥性高達(dá)100%。腸球菌作為人體正常的定植菌，主要包括糞腸球和屎腸球。本研究檢出1例利奈唑胺耐藥的糞腸球菌，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌，但是有9例利奈唑胺是中介的，占腸球菌引起的血流感染的39.13%，多數(shù)與利奈唑胺的使用有關(guān)[6]。雖然近幾年真菌引起的血流感染有增長趨勢，但在本研究中不同的念珠菌對抗真菌藥物的敏感性還是很高，未發(fā)現(xiàn)耐藥。

總之，應(yīng)加強(qiáng)在院內(nèi)建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測的同時，建立細(xì)菌耐藥防御機(jī)制，醫(yī)生應(yīng)多關(guān)注耐藥信息，合理地進(jìn)行抗感染治療，以減少耐藥菌產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高治愈率。