李文歡 徐偉杰

[摘要]目的 探究經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石（URL）和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石（MPCNL）治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果。方法 選取2016年1月～2017年6月我院收治的72例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各36例。對(duì)照組采用URL進(jìn)行治療，觀察組采用MPCNL進(jìn)行治療，觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d及30 d的結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以探究?jī)煞N方法的治療效果。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后3、30 d的結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 將MPCNL應(yīng)用于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床治療，可以明顯提高結(jié)石的清除率，是一種有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]輸尿管上段嵌頓性結(jié)石；經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石；結(jié)石清除率；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（b）-0088-03

Effect analysis of transurethral ureteroscopic lithotripsy and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral incarcerated stones

LI Wen-huan XU Wei-jie

Department of Urinary Surgery， People′s Hospital of Shanwei City in Guangdong Province， Shantou 516600， China

[Abstract] Objective To explore the effect of transurethral ureteroscopic lithotripsy （URL） and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） in the treatment of upper ureteral incarcerated stones. Methods From January 2016 to June 2017， 72 patients with upper urethral incarcerated calculi were selected as the subjects， and divided into observation group and control group by random number table method， 36 cases in each group. The control group was treated with URL and the observation group was treated with MPCNL. The operation time and intraoperative blood loss were observed and compared between the two groups. The stone clearance rate and postoperative complications were observed 3 and 30 days after operation to explore the therapeutic effect of the two methods. Results The time of operation and the amount of intraoperative bleeding in the observation group were not significantly different from those in the control group （P>0.05）. The stone removal rate in the observation group was significantly higher than that in the control group on the 3 d and 30 d after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion The application of MPCNL in the treatment of upper ureteral incarcerated calculi can obviously improve the removal rate of stones and is an effective treatment method.

[Key words] Upper ureteral calculi； Transurethral ureteroscopy； MPCNMinimally invasive percutaneous nephrolithotomyL； Stone clearance rate； Complication

輸尿管結(jié)石為臨床較為常見(jiàn)的一種泌尿外科疾病，嵌頓性輸尿管結(jié)石為結(jié)石近端有超過(guò)中度的腎積水和（或）確定結(jié)石存在同一部位2個(gè)月以上的結(jié)石[1]。以往臨床上常用體外沖擊波和藥物進(jìn)行治療，但是治療效果尚不理想。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石（MPCNL）和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石（URL）被應(yīng)用于嵌頓性輸尿管結(jié)石的臨床治療中，不過(guò)臨床上對(duì)兩種方法的具體效果說(shuō)法不一[2]。本文選取我院收治的72例尿管上段嵌頓性輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用MPCNL和URL進(jìn)行治療，比較兩組的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年6月我院收治的72例尿管上段嵌頓性結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各36例。觀察組男21例，女15例；年齡26～68歲，平均（41.7±4.1）歲；結(jié)石部位：左側(cè)輸尿管19例，右側(cè)輸尿管17例；結(jié)石直徑1.0～2.2cm，平均（1.2±0.7）cm。對(duì)照組男22例，女14例；年齡24～67歲，平均（42.3±3.7）歲；結(jié)石部位：左側(cè)輸尿管17例，右側(cè)輸尿管19例；結(jié)石直徑1.1～2.3cm，平均（1.3±0.6）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔?jīng)X線、泌尿系B超及CT確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，且所有患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

對(duì)照組患者行URL治療。術(shù)中，患者取膀胱截石位，采用連續(xù)硬膜外麻醉。采用F8/9.8的Wolf輸尿管硬鏡經(jīng)尿道到輸尿管直至結(jié)石下，使用鈥激光將結(jié)石擊碎。若存在較大碎石塊，術(shù)中或者術(shù)后出現(xiàn)反流，于術(shù)后7 d行ESWL（體外沖擊波碎石術(shù)）治療。

觀察組采用MPCNL進(jìn)行治療。患者于膀胱截石位下行連續(xù)硬膜外麻醉，采用F6輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管并固定，然后患者取俯臥位，于超聲引導(dǎo)下并在患側(cè)第12或第11肋骨下和肩胛下角線至腋中線的范圍內(nèi)對(duì)腎中盞或者腎上盞行穿刺處理，穿刺孔用腎筋膜擴(kuò)張器做擴(kuò)張到F18處理，常規(guī)留置Peel-a-way工作鞘作為操作通道，經(jīng)操作鞘插入F8/9.8 的Wolf 輸尿管硬鏡，如患者合并腎結(jié)石，先行鈥激光碎石，再行灌注沖洗，最后將結(jié)石取出；進(jìn)入輸尿管后，對(duì)輸尿管內(nèi)的結(jié)石用操作鞘頂住，行鈥激光碎石，并行灌注沖洗，將結(jié)石取出。術(shù)后常規(guī)留置雙J管，術(shù)后30 d后拔除；術(shù)后常規(guī)留置F16造瘺管，術(shù)后3～5 d拔除。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)；術(shù)后3 d和30 d行腹部平片，查看患者的結(jié)石清除率，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者結(jié)石清除率的比較

觀察組患者術(shù)后3、30 d的結(jié)石清除率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的主要發(fā)病因素為腎結(jié)石在排出的過(guò)程中于輸尿管的狹窄部位受阻或者嵌頓而產(chǎn)生，因?yàn)榻Y(jié)石容易造成機(jī)體感染，還會(huì)誘發(fā)機(jī)體對(duì)異物產(chǎn)生免疫反應(yīng)，造成結(jié)石嵌頓處出現(xiàn)炎性息肉或者狹窄，令病情加重，增加了臨床治療的難度[3-4]。該病的主要臨床癥狀為疼痛及血尿等，通常會(huì)伴有腎積水及輸尿管梗阻，對(duì)患者的生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重的影響[5]。

近年來(lái)，由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，以往臨床上常用的開(kāi)放性手術(shù)，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，其臨床應(yīng)用率逐年下降[6]。目前，微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石臨床治療中，其中URL為較為常用的一種手術(shù)方法[7]。URL的手術(shù)操作較為簡(jiǎn)便易行、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)后并發(fā)癥較少，減少了患者的痛苦，提高患者的預(yù)后情況[8]。因此該手術(shù)方法在一段時(shí)間內(nèi)被認(rèn)為是治療輸尿管中下段嵌頓性結(jié)石的首選方法，不過(guò)對(duì)于結(jié)石位置在輸尿管上段的嵌頓性結(jié)石，由于結(jié)石位置更靠近于腎臟，因此灌注壓要更大，行URL時(shí)不容易控制好，結(jié)石容易出現(xiàn)向上漂移而返回腎臟[9-10]。此外輸尿管梗阻處的解剖結(jié)構(gòu)呈迂曲狀，輸尿管鏡不易進(jìn)入狹窄部位，造成手術(shù)視野不清晰，導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳。因此URL在治療輸尿管上段結(jié)石的結(jié)石清除率較低，相關(guān)研究也曾報(bào)道過(guò)[11]，輸尿管鏡下鈥激光碎石對(duì)輸尿管上段結(jié)石的清除率要低于中下段結(jié)石，分析其主要原因可能是在碎石過(guò)程中，結(jié)石容易出現(xiàn)移位，導(dǎo)致碎石返流回腎下盞或者腎盂[12-13]。而MPCNL良好地解決了URL的不足之處，該方法經(jīng)皮腎徑路對(duì)輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行治療，可以更為準(zhǔn)確地確定結(jié)石的位置，該方法可以通過(guò)腎盂而至輸尿管上段，由結(jié)石的上方進(jìn)行碎石，有效防止了在沖水過(guò)程中結(jié)石出現(xiàn)漂移，而且由上方進(jìn)行高壓沖水，能夠?qū)⒔Y(jié)石和碎石沖進(jìn)膀胱，明顯提高了結(jié)石的清除率，也具有更廣泛的臨床適用范圍[14-15]。此外，該手術(shù)方法的主要優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)皮腎通道只可以擴(kuò)張至F18，損傷較小，術(shù)中不會(huì)大量出血，手術(shù)的安全性更高；該手術(shù)是在輸尿管鏡直視下完成碎石和取石的，這也會(huì)提高結(jié)石清除率；對(duì)無(wú)法通過(guò)輸尿管鏡的結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄部位的情況下，MPCNL可以碎石，同時(shí)又可以處理輸尿管狹窄。本研究結(jié)果提示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者術(shù)后3、30 d的結(jié)石清除率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示MPCNL的治療效果極佳；兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示觀察組在保證了效果的同時(shí)，不會(huì)增加術(shù)后的并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量[16-17]。

綜上所述，將MPCNL應(yīng)用于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床治療，可以明顯提高結(jié)石的清除率，是一種有效的治療方法。

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（收稿日期：2018-01-23 本文編輯：閆 佩）