高巖紅

東?？h人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，江蘇連云港 222300

糖尿病腎病是糖尿病引起的最重要的合并癥之一，發(fā)病逐漸呈上升趨勢(shì)。由于糖尿病腎病存在著較為復(fù)雜的代謝紊亂，到終末期時(shí)，治療困難較大，及時(shí)預(yù)防對(duì)延緩發(fā)展有著重要意義[1]。發(fā)病機(jī)制為：遺傳因素、腎臟學(xué)流動(dòng)力學(xué)異常、血管活性物質(zhì)代謝異常、高血壓、高血糖造成的代謝異常[2-3]。為進(jìn)一步研究細(xì)節(jié)管理在終末期糖尿病腎病血液透析護(hù)理中的應(yīng)用效果，選取2016年1月—2018年5月在該院接受血液透析治療的60例糖尿病腎病患者，按照隨機(jī)分組，均分為觀察組30例，對(duì)照組30例，分析對(duì)比結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受血液透析治療的60例糖尿病腎病患者，隨機(jī)分為觀察組30例，對(duì)照組30例。觀察組男20例，女10例，年齡25～73歲，平均年齡（49.13±0.12）歲，透析齡 6～73 個(gè)月，平均透析齡（43.01±1.29）個(gè)月；對(duì)照組男19例，女11例，年齡25～75歲，平均年齡（50.03±0.13）歲，透析齡 6～75個(gè)月，平均透析齡（43.59±1.23）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血糖檢測(cè)、腎功能檢驗(yàn)等確診為終末期糖尿病腎病；維持性血液透析治療時(shí)間6個(gè)月以上，3次/周，4 h/次，臨床狀況穩(wěn)定；無(wú)精神疾病，意識(shí)清楚；自愿參與該研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤患者；具有精神疾病，不能理解研究?jī)?nèi)容以及方法者；不愿參與該研究或中途退出者。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，如觀測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測(cè)血糖及胰島素注射方法，飲食及適當(dāng)鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加細(xì)節(jié)管理 首先成立細(xì)節(jié)管理?？菩〗M。組長(zhǎng)由糖尿病?？谱o(hù)士和血液凈化?？谱o(hù)士擔(dān)任，組員由血液凈化中心護(hù)士、醫(yī)生組成。對(duì)?？谱o(hù)理小組統(tǒng)一培訓(xùn)，理解細(xì)節(jié)管理的內(nèi)涵，掌握宣教的內(nèi)容和具體的措施。具體細(xì)節(jié)管理措施包括5個(gè)部分。

（1）注重患者的心理干預(yù)。心里干預(yù)能改善透析患者的抑郁。護(hù)理人員需了解患者心理狀況，給予及時(shí)、針對(duì)性的心理干預(yù)，安慰疏導(dǎo)并支持患者，鼓勵(lì)患者多與親屬、朋友交往，用樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)生活，此項(xiàng)工作有管床護(hù)士負(fù)責(zé)。

（2）居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)。透析間隙指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如快步行走、慢跑、打太極拳、做保健操、跳廣場(chǎng)舞等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中低強(qiáng)度；運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)：9:00-10:00和16:00-17:00或飯后2 h；運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30～40 min/次，每周3～5次、且兩次運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間小于2 d，以不感到疲勞為宜。

（3）透析治療中的細(xì)節(jié)管理干預(yù)。透析過(guò)程中密切觀察患者生命體征，一旦出現(xiàn)不適情況，及時(shí)告知醫(yī)生，采取對(duì)應(yīng)處理，并向患者解釋原因，消除患者不安心理；內(nèi)瘺血管的保護(hù)：采用繩梯或紐扣穿刺法；指導(dǎo)患者日常自我管理，避免內(nèi)瘺部位受到碰撞，避免壓迫，教會(huì)患者做內(nèi)瘺操，3～5次/d，每次15 min，促使內(nèi)瘺成熟；養(yǎng)成每天觸摸內(nèi)瘺的習(xí)慣，做到一看、二摸、三聽(tīng)、四感覺(jué)，以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。

（4）透析結(jié)束后的細(xì)節(jié)管理。透析結(jié)束后注意穿刺處壓迫止血，壓迫的力度、時(shí)間，以不出血且能觸到震顫為宜。對(duì)于高血壓患者，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，叮囑不能隨意更改藥物與通用藥物，講解用藥目的以及藥理作用，家中備血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓，了解血壓控制情況。下機(jī)后由醫(yī)生評(píng)估患者體重指數(shù)、肱三頭肌皮皺厚度。

（5）加強(qiáng)健康宣教管理。①利用透析時(shí)間，在透析室內(nèi)循環(huán)播放專科小組制定的健康教育內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士針對(duì)播放的內(nèi)容，隨機(jī)提問(wèn)患者，了解掌握情況；根據(jù)患者未掌握的問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性教育，確?；颊哒莆眨虎谂e辦腎友會(huì)，內(nèi)容有授課、現(xiàn)場(chǎng)知識(shí)搶答、醫(yī)患答疑、娛樂(lè)活動(dòng)等內(nèi)容，建立醫(yī)患交流平臺(tái)，滿足患者需求；③不定期家訪，了解患者透析間期居家自我管理情況，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者用藥、飲食、飲水、內(nèi)瘺保護(hù)、胰島素注射等知識(shí)，追蹤患者日常生活狀況。

1.2.3 對(duì)比 細(xì)節(jié)管理干預(yù)3月后，統(tǒng)計(jì)患者各項(xiàng)檢測(cè)情況進(jìn)行對(duì)比。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

健康知識(shí)掌握評(píng)分：使用該院自制調(diào)查表，設(shè)置糖尿病腎病常見(jiàn)健康知識(shí)30項(xiàng)，分值0～100分，＞93分為掌握、85～93為部分掌握、＜73分為未掌握[4]。

測(cè)量患者體重指數(shù)（BMI），應(yīng)用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)分（PG-SGA）調(diào)查問(wèn)卷，分?jǐn)?shù)越低，營(yíng)養(yǎng)狀況越好[5]。采用EORTCQLQ-C30，評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，分值越高，生活質(zhì)量越好，內(nèi)容包括生理功能、社會(huì)功能、心理功能、身體功能、自我形象、情緒功能。生活質(zhì)量評(píng)分取六項(xiàng)平均數(shù)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前、后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比

觀察組護(hù)理前營(yíng)養(yǎng)狀況與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組護(hù)理后營(yíng)養(yǎng)狀況改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表 1。

表1 護(hù)理前、后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（±s）

表1 護(hù)理前、后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（±s）

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值SGA(分)治療前 治療后BMI(kg/m2)治療前 治療后11.23±2.31 11.56±2.33 7.84±2.54 10.57±2.76 22.67±2.54 22.51±2.21 23.98±2.98 22.94±1.22 0.595 0.554 4.306 0.000 0.260 0.398 4.769 0.041

2.2 護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

觀察組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分為（59.98±1.34）分顯著高于對(duì)照組（50.53±1.43）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.185，P=0.000）。

2.3 健康知識(shí)掌握程度對(duì)比

健康知識(shí)掌握程度100.00%，顯著高于對(duì)照組83.33%（P＜0.05），詳見(jiàn)表 2。

表2 健康知識(shí)掌握程度對(duì)比表[n（%）]

3 討論

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，是將血液引流體外，經(jīng)過(guò)透析器，通過(guò)彌散、吸附、超濾等原理進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)代謝廢物，維持電解質(zhì)與酸堿平衡，清除體內(nèi)過(guò)多水分，之后將凈化過(guò)的血液回輸[7]。

該院通過(guò)對(duì)60例患者進(jìn)行分組對(duì)比，結(jié)果顯示，細(xì)節(jié)管理干預(yù)3個(gè)月后；健康知識(shí)掌握程度100.00%，顯著高于對(duì)照組 83.33%（P＜0.05）。 細(xì)節(jié)護(hù)理通過(guò)加強(qiáng)健康知識(shí)宣講，詳細(xì)講解疾病知識(shí)，耐心解答患者疑問(wèn)，定期組織健康知識(shí)講座，使得患者能夠充分掌握疾病知識(shí)，樹立治療信心，正確面對(duì)治療，提升治療依從性。此外，通過(guò)對(duì)患者飲食以及鍛煉給予干預(yù)，有效提高患者身體素質(zhì)，提升抵抗力，該次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組 SGA（7.84±2.54）分、BMI（23.98±2.98）kg/m2，明顯高于對(duì)照組（10.57±2.76）分、（22.94±1.22）kg/m2（P＜0.05）。 在朱雪麗等[8]研究結(jié)果中，通過(guò)對(duì)45例終末期糖尿病腎病患者給予護(hù)理干預(yù)，采取自身前后對(duì)照研究方法，結(jié)果顯示，護(hù)理后BMI（23.36±2.42）kg/m2明顯高于護(hù)理前（P＜0.05），這與該次研究結(jié)果相似。

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加細(xì)節(jié)管理，優(yōu)點(diǎn)為：①通過(guò)心理干預(yù)，與患者積極溝通，了解疑問(wèn)及需求，給予耐心解答，滿足需求，同時(shí)與患者及其家屬建立良好信任關(guān)系，進(jìn)行疾病知識(shí)講解，提高患者及其家屬對(duì)疾病認(rèn)知度，講解透析作用以及目的，告知透析中可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者做好心理準(zhǔn)備工作，促使患者能以積極樂(lè)觀的狀態(tài)接受治療[9]。②加強(qiáng)患者的有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，促使患者能定期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，使組織細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)不斷提前進(jìn)入血液循環(huán)，減小各室間溶質(zhì)不平衡現(xiàn)象，降低透析后溶質(zhì)反彈，增加透析充分性；同時(shí)還能提高身體抵抗力，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解微炎癥，增加食欲，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[10]。③通過(guò)健康宣教，提高患者及家屬對(duì)疾病及治療的正確認(rèn)識(shí)，改變不良生活習(xí)慣，提高日常自我管理能力。

綜上所述，細(xì)節(jié)管理在終末期糖尿病腎病血液透析護(hù)理中的應(yīng)用具有較好效果，可緩解患者不良情緒，提高治療效果，改善胰島素抵抗，提升營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)健康宣講，使患者及其家屬對(duì)治療目的及必要性充分了解，提高健康知識(shí)掌握程度，從而改善患者生活質(zhì)量。