謝禮柏，林朝雄

重慶市酉陽(yáng)縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶 409800

一項(xiàng)針對(duì)髖部骨折的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年群體的發(fā)生率更高[1]。這與老年人機(jī)體功能退化、運(yùn)動(dòng)功能減退、骨質(zhì)疏松有很大關(guān)系。目前，針對(duì)髖部骨折老年患者主要以手術(shù)治療為主，而手術(shù)治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥在一定程度上影響到患者的預(yù)后。其中認(rèn)知功能減退是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中比較常見(jiàn)的一種[2]，患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)意識(shí)以及精神上的錯(cuò)亂，甚至是人格改變等癥狀，進(jìn)一步影響到患者術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重甚至導(dǎo)致出現(xiàn)永久性的認(rèn)知障礙，帶給患者以及整個(gè)家庭、社會(huì)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān)。面對(duì)這種情況該次于2015年1月—2017年8月共納入89例患者開(kāi)展臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受髖部骨折手術(shù)的患者89例,根據(jù)住院編號(hào)后一位奇偶數(shù)分為兩組隨機(jī)分為A組、B組。A組43例，男15例，女28例，平均年齡(76.53±5.23)歲,ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)3例,Ⅲ級(jí)38例；手術(shù)類型:PFN-A32例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例。B組46例，男13例,女33例,平均年齡 (76.83±4.91)歲，ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)4例,Ⅱ級(jí)2例,Ⅲ級(jí)40例；手術(shù)類型:PFN-A35例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例。兩組臨床資料經(jīng)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并同意。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期接受腰硬聯(lián)合麻醉下行髖部骨折內(nèi)固定術(shù)治療者；②要求術(shù)后鎮(zhèn)痛者；③年齡超過(guò)65歲；④患者或患者家屬簽署知情同意書(shū)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用過(guò)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物；②合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病史；③肝腎功能不全者者；④溝通障礙、語(yǔ)言障礙者。

1.2 方法

所有髖部骨折接受手術(shù)治療的老年患者，全部術(shù)前禁食禁飲，進(jìn)入手術(shù)時(shí)候做好生命體征監(jiān)測(cè)并選擇健側(cè)橈動(dòng)脈建立直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),右頸內(nèi)靜脈建立中心靜脈通路。囑咐患者取側(cè)臥位進(jìn)行麻醉穿刺，L3～4椎間隙水平行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因 （國(guó)藥準(zhǔn)字H31022840）10 mg留置硬膜外導(dǎo)管，控制麻醉平面不足患者可考慮硬膜外2%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020558）補(bǔ)充。

術(shù)后48 h行PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛：A組：舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）2 μg/kg，注入200 mL 生理鹽水中，背景劑量2 mL/h，自控給藥劑量1 mL/次，鎖定時(shí)間10 min。 B 組：舒芬太尼 2 μg/kg、右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090248）2.5 μg/kg,加生理鹽水至 200 mL，背景劑量2 mL/h，自控給藥劑量1 mL/次，鎖定時(shí)間10 min。調(diào)節(jié)參數(shù)后在患者出手術(shù)室后開(kāi)始使用鎮(zhèn)痛泵，繼續(xù)做好患者的生命體征監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況，鎮(zhèn)痛效果以VAS疼痛評(píng)分法[3]評(píng)價(jià):0分為無(wú)痛,10分為劇痛,3分及以下為鎮(zhèn)痛滿意。鎮(zhèn)靜以Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[4]評(píng)價(jià):1分為煩躁不安;2分為清醒,安靜合作;3分為嗜睡,對(duì)指令反應(yīng)敏捷;4分為淺睡眠狀態(tài),可迅速喚醒;5分為入睡,對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍;6分為深睡,對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。對(duì)比兩組簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）[5]評(píng)分情況，采用MMSE量表進(jìn)行評(píng)估，文盲≤17分，小學(xué)程度≤20分，中學(xué)程度（包括中專）≤22分，大學(xué)程度（包括大專）≤23分。對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況

經(jīng)過(guò)對(duì)兩組患者進(jìn)行跟蹤隨訪，其中A組脫落2例，B組脫落1例。A組VAS評(píng)分術(shù)后6 h（5.22±0.45）分與 B 組術(shù)后 VAS 評(píng)分術(shù)后 6 h（5.19±0.43）分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.968，P＞0.05），A 組VAS 評(píng)分術(shù)后 12、24 h（2.11±0.17）分、（0.98±0.08）分與 B 組術(shù)后 VAS 評(píng)分術(shù)后 12、24 h（3.14±0.32）分、（1.89±0.11）分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=5.687、6.012，P＜0.05)。 A 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分術(shù)后 24 h（4.34±0.11）分、術(shù)后 48 h（1.01±0.02）分與 B組 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分術(shù)后 24 h（3.02±0.07）分、術(shù)后 48 h（2.01±0.03）分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.495、7.385，P＜0.05)。

2.2 兩組MMSE評(píng)分比較

A組與B組患者術(shù)前1 dMMSE評(píng)分、術(shù)后第3天 MMSE評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組術(shù)后第7天的MMSE評(píng)分明顯高于B組,B組認(rèn)知障礙發(fā)生率4.44%明顯低于A組認(rèn)知障礙發(fā)生率21.95%，見(jiàn)表 1。

表1 兩組 MMSE 評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組 MMSE 評(píng)分比較[（±s），分]

組別 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d B 組（n=46）A 組（n=43）t值P值25.98±1.42 26.01±1.33 26.01±1.34 25.87±1.41 25.02±1.29 22.56±1.68 0.641＞0.05 0.579＞0.05 7.462＜0.05

2.3 對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

A組惡心嘔吐10例,低血壓3例,心動(dòng)過(guò)緩1例。B組惡心嘔吐2例,低血壓2例。兩組心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，惡心嘔吐的發(fā)生率A組明顯高于于B組(χ2=6.065，P＜0.05)。

3 討論

目前臨床對(duì)于老年髖部骨折患者，對(duì)于可以耐受手術(shù)的患者以外科手術(shù)治療為主，但是越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知障礙等并發(fā)癥的發(fā)生也比較明顯，這與手術(shù)疼痛、術(shù)后焦慮等多個(gè)因素都有關(guān)聯(lián)[6,7]。目前臨床上已經(jīng)有研究證明利用右美托咪定能夠減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，有效改善患者術(shù)后的舒適度[8]。這與靜脈輸注右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用有很大關(guān)聯(lián)，另外該次研究使用小劑量的右美托咪定維持不會(huì)導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的明顯增加[9]。

右美托咪定作為一種高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其關(guān)于神經(jīng)保護(hù)方面的作用越來(lái)越明顯。該次研究結(jié)果顯示，兩組VAS評(píng)分術(shù)后6 h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組 VAS 評(píng)分術(shù)后 12 h、24 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分術(shù)后24、48 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。A組與B組患者術(shù)前1dMMSE評(píng)分、術(shù)后第3天MMSE評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）,A組術(shù)后第 7天的MMSE評(píng)分明顯高于B組,B組認(rèn)知障礙發(fā)生率4.44%明顯低于A組認(rèn)知障礙發(fā)生率21.95%（P＜0.05）?？梢?jiàn)對(duì)于髖部骨折的老年患者在接受手術(shù)治療的過(guò)程中選擇右美托咪定可幫助患者獲得良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，特別是對(duì)于改善患者的術(shù)后早期認(rèn)知功能方面有積極意義。該次研究結(jié)果與徐知菲等人[10]的研究結(jié)果類似，兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均≤4分，兩組鎮(zhèn)痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；D組鎮(zhèn)痛泵自控給藥次數(shù)少于 S組 (P＜0.01)；D組第 2、4、6天 MMSE評(píng)分高于S組(P＜0.05)，CAM譫妄評(píng)估D組2例，S組 8例(6.7%vs 26.7%)(P＜0.05)。

綜上所述,對(duì)于接受老年髖部骨折手術(shù)治療的患者在麻醉藥物的選擇上采用小劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可提高鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)改善術(shù)后早期認(rèn)知功能有積極意義，值得臨床進(jìn)一步研究及推廣應(yīng)用。