徐浩，韓獻(xiàn)成，欒志敏

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，山東濰坊 261000

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常用于治療鹿角形腎結(jié)石[1]。而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作過(guò)程的最重要環(huán)節(jié)是建立理想的經(jīng)皮腎通道。經(jīng)皮腎通道以十二肋骨為界，有肋上和肋下通道之分。該文選取2016年8月—2018年3月于該院泌尿外科行PCNL術(shù)的鹿角形腎結(jié)石患者60例作為觀察組，該組患者行PCNL術(shù)時(shí)經(jīng)皮腎通道建立在12肋尖上2 cm區(qū)域，同時(shí)隨機(jī)選取60例在12肋下建立經(jīng)皮腎通道行PCNL術(shù)治療的鹿角形腎結(jié)石患者60例為對(duì)照組，通過(guò)對(duì)比分析探究在12肋尖上2 cm區(qū)域行PCNL術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析該科入院行PCNL術(shù)的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的鹿角形腎結(jié)石患者120例。觀察組患者60例，在12肋尖上周圍2 cm區(qū)域建立經(jīng)皮腎通道，男32例，女28例；平均年齡（45.4±4.2）歲；完全性鹿角形結(jié)石29例，部分性鹿角形結(jié)石31例；結(jié)石平均直徑為 （5.14±1.12）cm；左腎23例，右腎20例，雙腎17例。對(duì)照組患者60例，在12肋下建立經(jīng)皮腎通道，男36例，女24例；平均年齡（47.5±2.1）歲；完全性鹿角形結(jié)石26例，不完全性鹿角形結(jié)石34例；結(jié)石平均直徑(5.28±1.25)；左腎27例，右腎14例，雙腎19例。觀察組與對(duì)照組的一般信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。該研究已經(jīng)濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者均已知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)CT證實(shí)為鹿角形腎結(jié)石，均符合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①合并嚴(yán)重心肺腦等重要臟器功能障礙無(wú)法耐受手術(shù)者②存在腎臟發(fā)育異常如馬蹄腎、異位腎、腎旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)石者；③合并凝血功能異常不易糾正者；④既往有上腹部或腎臟手術(shù)史者；⑤術(shù)前泌尿系感染控制不佳者；⑥體重指數(shù)（BMI）>30 kg/m2或有嚴(yán)重脊柱側(cè)彎者。

1.3 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，取截石位，經(jīng)硬輸尿管鏡置入輸尿管導(dǎo)管，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管將生理鹽水注入患側(cè)腎盂，從而建立人工腎積水[3]。在此基礎(chǔ)上，患者改呈俯臥位，并在超聲引導(dǎo)下確定結(jié)石的位置。在觀察組中，穿刺點(diǎn)選擇12肋尖上周圍2 cm范圍，對(duì)照組穿刺部位為12肋下后腋窩線至肩胛線之間區(qū)域。B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺，穿刺后用B超反復(fù)確認(rèn)穿刺針尖位于腎盂，若拔出穿刺針的針芯后看到流出尿液，即可證實(shí)穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針?biāo)腿肽I盂，后用手術(shù)刀切開(kāi)皮膚，用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲依次擴(kuò)張穿刺通道，直至擴(kuò)展到F18筋膜擴(kuò)張器，并插入剝離的薄皮鞘。通道建立后采用 F8/9.8輸尿管硬鏡直視下行鈥激光碎石，結(jié)束手術(shù)后放置腎臟造瘺引流管和雙J管。KUB檢查可以準(zhǔn)確的了解結(jié)石殘留情況，時(shí)間為術(shù)后3～4 d。若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難和其他胸部不適，行胸片檢查明確有無(wú)胸部并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)

比較觀察組與對(duì)照組患者的一期結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后腎出血需要介入栓塞例數(shù)。一期結(jié)石清除率：KUB陰性患者行彩超檢查，結(jié)石完全清除的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)石完全清除或殘余結(jié)石直徑小于4 mm。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）術(shù)中出血量（mL）90.12±17.21 99.77±19.68 251.50±31.37 319.51±43.2 5.57±1.63 8.17±2.01 t值 P值2.857＜0.05 9.867＜0.05 7.77＜0.05

2.2 觀察組和對(duì)照組結(jié)石清除率比較

觀察組的結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例假性動(dòng)脈瘤，對(duì)照組出現(xiàn)3例動(dòng)靜脈瘺和4例假性動(dòng)脈瘤，均行介入栓塞治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.82，P＜0.05）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)氣胸等胸部并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率及介入栓塞例數(shù)比較

3 討論

鹿角形腎結(jié)石是累及腎盂及多個(gè)腎盞的復(fù)雜性腎結(jié)石。由于腎盞的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石的多樣性，臨床上常采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理鹿角形腎結(jié)石以達(dá)到最大的結(jié)石清除率。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成功的前提是建立完美的經(jīng)皮腎通道[4]。經(jīng)皮腎通道以12肋骨為界，分為肋上通道和肋下通道。相關(guān)研究表明[5-6]，肋上通道行經(jīng)PCNL術(shù)較肋下通道能夠達(dá)到更大的結(jié)石清除效果。該研究中，觀察組患者的結(jié)石清除率(88.3%)明顯高于對(duì)照組(75.0%)，且兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.13，P＜0.05），跟上述研究結(jié)果相一致，表明肋上通道PCNL術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的效果較肋下通道更佳。

傳統(tǒng)的PCNL通道主要位于12肋骨下[7]。肋下通道最常使用的手術(shù)路徑是腎臟的后組中下盞[8]。在鹿角形腎結(jié)石的PCNL術(shù)碎石過(guò)程中，需上下兩個(gè)方向擺動(dòng)腎鏡以達(dá)到最大結(jié)石清除率，這大大增加了腎皮質(zhì)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，造成腎臟過(guò)多失血，手術(shù)視野不清，增加了手術(shù)難度，降低了手術(shù)效果[9]。而肋上通道以腎臟后組上盞為直接手術(shù)入路，穿刺角度與水平線之間的角度為30～35°。因?yàn)榇┐痰慕嵌群湍I臟的長(zhǎng)軸以及冠狀面之間的角度相同，所以在穿刺過(guò)程中不會(huì)損傷腎柱[10]。并且該手術(shù)入路建立的通道距離最短，滿足理想的穿刺通道條件，無(wú)需較大幅度的擺動(dòng)腎鏡即可達(dá)到最大化的結(jié)石清除率。由于在手術(shù)操作時(shí)更少的擺動(dòng)腎鏡，故有效的減少了腎臟裂傷及出血并發(fā)癥[11]。該研究中，觀察組的手術(shù)時(shí)間（90.12±17.21）min、術(shù)中出血量（251.50±31.37）mL、術(shù)后住院時(shí)間（5.57±1.63）d及術(shù)后腎出血需要介入栓塞的例數(shù)（1例）均明顯低于對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間 （99.77±19.68）min、術(shù)中出血量（319.51±43.2）mL、術(shù)后住院時(shí)間（8.17±2.01）d 及術(shù)后腎出血需要介入栓塞的例數(shù)（7例），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.857、9.867、7.77，χ2=4.82，P＜0.05）。 通過(guò)上述分析，可證明12肋尖上2 cm區(qū)域行PCNL術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石具有結(jié)石清除效率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

由于腎臟特殊的解剖位置，經(jīng)12肋上通道行PCNL有發(fā)生氣胸、胸腔積液等胸部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。故如何更好的規(guī)避該風(fēng)險(xiǎn)成為制約肋上通道PCNL開(kāi)展的關(guān)鍵。Patel AP等[12]通過(guò)分析28例PCNL患者的穿刺點(diǎn)、和呼吸相位之間以及胸部并發(fā)癥的關(guān)系，他選擇了位于豎脊肌附近的第12肋骨上的穿刺點(diǎn)，距離后中線約8.2 cm，認(rèn)為在該點(diǎn)穿刺可大大減少胸部并發(fā)癥的發(fā)生。Renato[13]認(rèn)為接近豎脊肌的12肋上距離肩胛線2～3橫指位置是最佳的穿刺部位。在成人尸檢研究中，張晶[14]發(fā)現(xiàn)胸膜于腋中線10肋水平反折向后，與12肋中外1/3～2/3之間相交，在體表的投影即肩胛線左右位置。故理論上12肋骨的外側(cè)至少1/3位于胸膜以外，在這一點(diǎn)之外行經(jīng)皮腎穿刺不會(huì)損傷胸膜。該研究中觀察組的經(jīng)皮腎通道建立在12肋尖上2 cm區(qū)域，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)氣胸等胸部并發(fā)癥，足可證實(shí)12肋尖上2 cm區(qū)域行PCNL的安全性，這與上述研究者的研究觀點(diǎn)基本一致。

綜上所述,12肋尖上2 cm區(qū)域行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是安全的。與肋下通道相比，具有結(jié)石清除效果率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。