趙文超 ，李文琦 ，金鑫 ，曹遠(yuǎn)飛 ，周鵬 ，牛天力 ，鄭明華

1.泰州市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇泰州 225300；2.泰州市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理辦公室，江蘇泰州 225300

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性泌尿系統(tǒng)疾病中的一種常見病、多發(fā)病，其主要臨床表現(xiàn)為尿頻、進(jìn)行性排尿困難，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，中國人均壽命逐步延長，BPH的發(fā)病率也逐年升高，目前，治療前列腺增生最有效的方式仍為外科手術(shù)。同傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)相比，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但TURP術(shù)容易發(fā)生術(shù)中稀釋性低鈉血癥（TUR綜合征）、術(shù)后出血和穿孔等并發(fā)癥，對患者康復(fù)產(chǎn)生了一定的影響，在醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展下，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HOLEP）等一批新的治療方法逐步用于治療 BPH。該次研究選取62例于2016年1月—2017年12月期間在該院確診為良性前列腺增生患者并分別行HOLEP術(shù)與TURP術(shù)手術(shù)治療，比較兩種手術(shù)方式之間的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在該院確診為良性前列腺增生并行手術(shù)治療患者62例，將以上患者采用隨機(jī)數(shù)字表發(fā)進(jìn)行隨機(jī)分組，共分為兩組，其中HOLEP組31例，TURP組31 例。HOLEP 組年齡 50～95 歲，平均（67±4.25）歲；間歇性排尿困難病史 2～32 年，平均（6.7±1.21）年；合并有高血壓病25例、冠心病12例、慢性支氣管炎10例。TURP 組年齡 52～87 歲，平均（65±3.14）歲；間歇性排尿困難病史 1～28 年，平均（5.7±1.03）年；合并有高血壓病20例、冠心病14例、慢性支氣管炎8例。采用方差分析比較各組術(shù)前資料包括年齡、前列腺體積、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流(Qmax)和殘余尿(PVR)有無同質(zhì)性，檢驗發(fā)現(xiàn)各組間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。（備注：該研究已被該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批注，術(shù)前均與患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)均由該院高年資副主任及以上醫(yī)生操作。）

表1 各組間術(shù)前資料比較結(jié)果（±s）

表1 各組間術(shù)前資料比較結(jié)果（±s）

組別 年齡（歲）前列腺體積（m3）前列腺癥狀評分（I-PSS）生活質(zhì)量評分（QOL）最大尿流（Qmax）殘余尿（PVR）HOLEP TURP F值P值67.6±3.8 68.1±4.2 0.275 0.843 67.6±3.8 68.1±4.2 0.275 0.843 25.3±4.9 24.6±5.1 0.167 0.919 4.2±1.2 4.1±1.3 0.788 0.503 7.5±2.7 8.0±2.5 0.217 0.885 68.4±12.3 67.5±12.8 0.052 0.984

1.2 手術(shù)方式

TURP組：麻醉成功后患者取截石位，設(shè)定電切功率為120 W，電凝功率為80 W，選用4%甘露醇作為沖洗液，置入德國Storz電切鏡，觀察前列腺增生情況及距雙側(cè)輸尿管開口位置，先切除增生的中葉前列腺組織再切除兩側(cè)葉組織，切除兩側(cè)葉時在精阜上緣環(huán)狀標(biāo)記，從膀胱頸口12點方向切除增生組織達(dá)外科包膜，沿該水平上順時針切割左側(cè)葉，逆時針同法處理右側(cè)葉，最后切除精阜周圍組織，將前列腺創(chuàng)面止血后用Elick沖洗器將切除前列腺組織沖洗出，排尿試驗滿意后留置F20三腔導(dǎo)尿管，常規(guī)膀胱持續(xù)沖洗。收集前列腺組織予以家屬過目后送病理檢查。

HOLEP組：麻醉成功后患者取截石位，經(jīng)道置入操作鏡及科鈥激光器械，設(shè)定鈥激光功率為80 W，沖洗液為生理鹽水，直視下觀察前列腺各葉增生情況及與雙側(cè)輸尿管開口的距離。在6點鐘方向由精阜上緣到膀胱頸口切開前列腺中葉，深達(dá)前列腺外科包膜，沿外科包膜層面由精阜上緣開始順時針方向推切前列腺左葉至膀胱頸口，同理逆時針方向推切前列腺右葉，在12點鐘方向匯合后切斷膀胱頸口處前列腺組織，將增生的前列腺腺體剜除后推入膀胱內(nèi)，用粉碎機(jī)將前列腺組織粉碎后吸出，檢查前列腺創(chuàng)面無明顯活動性出血及膀胱內(nèi)無殘留前列腺組織后留置F20三腔導(dǎo)尿管一根，術(shù)后常規(guī)行膀胱持續(xù)沖洗。收集前列腺組織予以家屬過目后送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

通過比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)評價兩種手術(shù)方式的安全性;通過比較術(shù)前與術(shù)后3個月國際前列腺癥狀評分(I-PSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)及殘余尿量(PVR)等評價4種手術(shù)方式的療效。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方式的安全性結(jié)果

HOLEP組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)等方面均明顯優(yōu)于TURP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2；HOLEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯低于TURP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 3。

表2 兩組間手術(shù)安全性比較結(jié)果（±s）

表2 兩組間手術(shù)安全性比較結(jié)果（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后留置尿管時間（d）術(shù)后住院天數(shù)（d）HOLEP（n=31）TURP（n=31）t值P值52.3±8.5 68.3±10.5 6.594＜0.000 1 40.5±12.4 70.3±20.3 6.975＜0.000 1 3.5±1.2 5.6±1.5 6.087＜0.000 1 5.0±1.5 7.3±1.2 6.666＜0.000 1

表3 兩組間并發(fā)癥發(fā)生率的比較結(jié)果

2.2 兩種手術(shù)方式的療效結(jié)果

術(shù)后兩組在 I-PSS、QOL、Qmax、PRV 較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但術(shù)后兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4、表5。

表4 兩組間術(shù)后資料比較結(jié)果（±s）

表4 兩組間術(shù)后資料比較結(jié)果（±s）

組別 前列腺癥狀評分（I-PSS）生活質(zhì)量評分（QOL）最大尿流（Qmax）殘余尿（PVR）HOLEP（n=31）TURP（n=31）F值P值7.0±2.1 7.2±2.4 0.349 2 0.728 2 1.9±1.0 2.0±0.8 0.434 8 0.665 3 18.0±2.5 17.5±2.4 0.803 3 0.425 0 9.8±3.7 10.5±3.5 0.765 2 0.447 1

表5 各組間術(shù)前術(shù)后資料比較結(jié)果（±s）

表5 各組間術(shù)前術(shù)后資料比較結(jié)果（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值HOLEP組前列腺癥狀評分（I-PSS）生活質(zhì)量評分（QOL）最大尿流（Qmax）殘余尿（PVR）TURP組前列腺癥狀評分（I-PSS）生活質(zhì)量評分（QOL）最大尿流（Qmax）殘余尿（PVR）25.3±4.9 4.2±1.2 7.5±2.7 48.4±12.3 7.0±2.1 1.9±1.0 18.0±2.5 9.8±3.7 19.11 8.198 15.89 16.73＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1 24.6±5.1 4.1±1.3 8.0±2.5 47.5±12.8 7.2±2.4 2.0±0.8 17.5±2.4 10.5±3.5 17.19 7.660 15.26 15.52＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1

3 討論

BPH是泌尿外科的常見病、多發(fā)病之一，其臨床表現(xiàn)多為尿頻、進(jìn)行性排尿困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腎盂積水、腎功能不全等癥狀，目前治療方法多種多樣[2]，對于輕、中度良性前列腺增生患者主要以藥物治療為主，定期門診隨訪。對于重度前列腺增生患者主要以手術(shù)切除治療為主。由于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點，已經(jīng)逐步被微創(chuàng)手術(shù)所取代[3]。

該研究發(fā)現(xiàn)，HOLEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯低于TURP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。目前BPH的手術(shù)治療常采用TURP術(shù)式[4-5]，TURP手術(shù)的工作原理為：工作電極與回路電極是相互分開的，手術(shù)時需采用蒸餾水、甘露醇等做為沖洗液形成閉合回路。隨著手術(shù)時間的延長及電切創(chuàng)面的不斷增大，大量液體吸收進(jìn)入血液，可導(dǎo)致患者體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥 （TUR綜合征）、血容量過多等癥狀，嚴(yán)重者可危及患者生命。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，前列腺切除技術(shù)不斷更新，產(chǎn)生了多種手術(shù)安全性更高、術(shù)后并發(fā)癥更少、療效更好的新技術(shù)，如 HOLEP術(shù)。HOLEP手術(shù)[6]主要通過鈥激光的爆破力量，震開、分離腺體與包膜間的連接，利用高頻脈沖能量在血管根部進(jìn)行精確地“點對點”止血。與其他手術(shù)方式相比，具有良好的軟組織切割和止血效果，術(shù)中出血量很少，減少了手術(shù)時間及降低術(shù)中輸血可能[7]。HOLEP組術(shù)中出血量為（40.5±12.4）mL，較 TURP 低，與凌中立等[8]研究結(jié)果HOLEP 組術(shù)中出血量（98.8±18.5）mL 較 TURP 低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，基本一致。HOLEP手術(shù)組織穿透度淺，避免術(shù)中損傷尿道括約肌的風(fēng)險，降低了術(shù)后尿失禁發(fā)生率[8]，術(shù)中采用生理鹽水沖洗，降低了TUR綜合征的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示HOLEP組6.45%發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，較TURP組低22.58%，與張師紅[9]研究結(jié)果基本一致。HOLEP術(shù)中止血徹底，減少了術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時間，減少了患者術(shù)后住院天數(shù)，降低患者術(shù)后平均住院日及住院費用[9]；該次研究結(jié)果中HOLEP組患者平均住院日及住院費用均低于TURP組，與張師紅研究結(jié)果一致。

該研究結(jié)果還顯示，術(shù)后兩組在I-PSS、QOL、Qmax、PRV較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但術(shù)后兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與童臻等[10]研究結(jié)果一致。表明兩組在治療BPH術(shù)后療效方面顯著，均較術(shù)前有明顯改善，術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯提高，對改善患者預(yù)后均具有重要意義。由于HOLEP手術(shù)集高科技技術(shù)與解剖剜除的優(yōu)點，其適應(yīng)癥廣，安全性好，能夠徹底切除增生前列腺，不會出現(xiàn)電切綜合癥等并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險小，術(shù)后膀胱沖洗、留置導(dǎo)尿和住院時間明顯縮短。與此同時，它的一些不足之處（如由于HOLEP切除的腺體組織更多，組織粉碎取出花費較多時間）也隨著近年來剜除和粉碎吸引技術(shù)的改良而得到一定程度的彌補(bǔ)。

綜上所述，HOLEP術(shù)與TURP術(shù)相比較，在療效相同的情況下HOLEP術(shù)安全性更高，尤其適用于高危前列腺增生患者。該研究認(rèn)為HOLEP手術(shù)是治療前列腺增生最有前景的方法、值得發(fā)展和推廣的微創(chuàng)新技術(shù)，有望代替經(jīng)典的電切手術(shù)成為治療BPH的新的金標(biāo)準(zhǔn)。