楊順成，李忠，陳歌，尹一然，劉俊才，鄧翔天，岳永川，赫明亮

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000)

患有嚴重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，常會并發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，甚至出現(xiàn)嚴重的脛骨平臺骨缺損。這類患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)中可能需要額外的處理來維持假體的穩(wěn)定性和使用壽命。由于骨缺損的部位、形狀、大小在個體間差異很大，對不同類型的骨缺損處理方式也不同[1]。臨床上對骨缺損的分型以Anderson骨科研究所(Anderson orthopaedic research institute，AORI)分型方法最為常用，該分型簡單方便，實用性強[2]。AORI Ⅱ型骨缺損周圍的骨皮質(zhì)可保持完整或部分缺失，通常呈現(xiàn)為干骺端的中心性或周圍性骨結(jié)構(gòu)缺失，常伴有關(guān)節(jié)線位置的改變或假體下沉，而側(cè)副韌帶的股骨和脛骨止點均保持完整。根據(jù)骨缺損涉及的范圍可分為Ⅱa型：骨缺損累及單側(cè)間室；Ⅱb型：骨缺損累及雙側(cè)間室[3]。骨量的嚴重丟失一方面加大了術(shù)中軟組織平衡的難度，另一方面也使假體的初始穩(wěn)定及遠期穩(wěn)定變得困難。假體的固定是保證假體長期穩(wěn)定的重要前提[4]。隨著假體限制性的提高，假體與骨界面接觸應(yīng)力增加，將加速襯墊磨損和假體松動，最終降低假體生存率，增加翻修可能性[5]。在初次TKA治療嚴重膝內(nèi)翻伴脛骨缺損中，如何做好軟組織松解以恢復下肢力線？如何處理嚴重的骨缺損？如何減小假體的限制性？這些都是臨床關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的問題。因此，本文就西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2014年1月至2016年12月收治的伴AORIⅡa型脛骨缺損的嚴重膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎，并行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者8例(10膝)進行回顧分析，探討行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的臨床療效，并討論手術(shù)技巧及相關(guān)經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：a)依據(jù)美國風濕病協(xié)會膝關(guān)節(jié)疾病診斷標準[6-7]，診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，由膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起重度膝內(nèi)翻畸形(X線片示內(nèi)翻角度≥15°)[8]，且脛骨骨缺損分型為AORIⅡa型骨缺損的患者[3]；b)患者為初次全膝關(guān)節(jié)置換；c)假體為后穩(wěn)定型(posterior stability，PS)膝關(guān)節(jié)假體；d)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后記錄完整；e)隨訪資料完整。排除標準：a)應(yīng)用其他方法治療者；b)關(guān)節(jié)既往手術(shù)史。

1.2 一般資料 8例(10膝)嚴重膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎并脛骨AORI Ⅱa型骨缺損患者，其中男2例(3膝)，女6例(7膝)；年齡61～79歲，平均(68.8±6.7)歲。病程(13.0±6.0)年。主要臨床癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛伴功能障礙，重度畸形(內(nèi)翻≥15°[8])，術(shù)前Lysholm評分(25.16±5.04)分，膝關(guān)節(jié)屈伸活動度(61.37±10.24)°，股脛角內(nèi)翻(18.3±3.0)°。

1.3 術(shù)前評估及計劃 術(shù)前輔助檢查包括X線(患側(cè)膝關(guān)節(jié)負重位正側(cè)位片，髕骨軸位片，雙下肢全長負重正位片)評估膝關(guān)節(jié)局部狀況、畸形程度及下肢力線，并排除髖部、踝部病變；患側(cè)膝關(guān)節(jié)CT了解骨缺損程度；擬定選擇假體類型、大小、截骨平面、骨缺損重建方法、是否準備墊塊、延長桿及限制性更高的襯墊或假體[如：髁限制性膝關(guān)節(jié)假體(legacy constrained condyarknee，LCCK)]。

1.4 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，均應(yīng)用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體(PS型假體)，麻醉成功后取內(nèi)側(cè)髕旁入路，打開關(guān)節(jié)腔，向外翻轉(zhuǎn)髕骨，暴露過程松解髕骨、股骨外側(cè)皺襞，切除前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板，去除可引起假體位置異常或軟組織平衡欠佳的所有骨贅，尤其是去除頂起內(nèi)側(cè)副韌帶的股骨和脛骨周緣骨贅，以獲得初步的內(nèi)側(cè)松解及內(nèi)翻畸形矯正。去除游離骨塊，對于嚴重的內(nèi)翻畸形應(yīng)用脛骨平臺外移截骨技術(shù)，在脛骨截骨后選擇小一號脛骨基托模板，向外側(cè)偏移到外側(cè)平臺邊緣，使外側(cè)對齊，去除多余的內(nèi)側(cè)脛骨平臺邊緣。若畸形仍存在，可先后松解內(nèi)側(cè)副韌帶深部、內(nèi)后方關(guān)節(jié)囊、半膜肌腱、內(nèi)側(cè)副韌帶淺部平衡膝關(guān)節(jié)軟組織。若伴有屈曲攣縮畸形，應(yīng)清除脛骨后方骨贅，松解后方關(guān)節(jié)囊。所有病例根據(jù)缺損大小選擇合適的矩形金屬墊塊并聯(lián)合延長桿重建脛骨假體的穩(wěn)定性，2例(2膝)聯(lián)合應(yīng)用自體骨移植重建脛骨缺損。常規(guī)不進行髕骨置換，安裝試模，檢查下肢力線、屈伸活動、FTA角、松緊度、髕骨軌跡。安放假體后再次檢查關(guān)節(jié)活動、力線、松緊度及髕骨軌跡，放置引流管，逐層縫合。

1.5 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用彈力繃帶包扎，預(yù)防使用抗生素3d，術(shù)后每日口服10 mg利伐沙班，連續(xù)14 d預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。肌力恢復后立即開始主被動功能鍛煉，膝活動范圍0°～110°，進行直腿抬高和踝泵運動。引流管術(shù)后8 h開放，術(shù)后24 h內(nèi)拔除。拔除引流管后開始適當床旁行走，植骨者延遲2個月負重，坐位在床邊屈曲膝關(guān)節(jié)或平臥進行屈髖屈膝運動，平臥時墊高患肢足跟并懸空膝部，利用重力作用輔助膝關(guān)節(jié)進行伸直鍛煉。術(shù)后1周關(guān)節(jié)活動范圍大于90°以上，開始練習上下樓梯、下蹲及協(xié)調(diào)步態(tài)訓練。定期復查觀察假體位置及肢體力線。進行Lysholm評分，評價膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

根據(jù)AORI分型方法，術(shù)中證實所有患者均符合AORI Ⅱa型。脛骨缺損的深度范圍為8～17 mm，平均13 mm；墊塊厚度范圍5～15 mm，平均8 mm。由于股骨側(cè)使用普通表面置換假體，也未使用限制性襯墊，術(shù)中軟組織平衡良好。術(shù)后隨訪14～50個月，平均26個月，末次隨訪復查X線片可見植骨均愈合，未見移位、骨吸收、骨溶解、脛骨平臺塌陷、假體松動及感染征象。全部患者平均住院為(11.8±4.7)d，手術(shù)時間為(197.0±31.0)min，術(shù)中失血量(410.0±154.0)mL，術(shù)后引流量為(220.0±52.0)mL，末次隨訪關(guān)節(jié)活動度為(86.1±11.4)°，末次隨訪Lysholm評分(85.4±10.3)分。末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

典型病例為一61歲女性患者，因右膝關(guān)節(jié)疼痛25年，加重3年入院。入院后結(jié)合患者術(shù)前X線片診斷為膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎并脛骨AORIⅡa型骨缺損。在全麻下行右膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后療效評價為優(yōu)。手術(shù)前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示右膝關(guān)節(jié)周圍大量骨贅，右膝內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨質(zhì)破壞、骨缺損

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示假體位置良好，內(nèi)翻矯正

3 討 論

吳彥杰等[9]研究已表明人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎，可以很好地恢復膝關(guān)節(jié)屈伸功能，療效確切。Rodriguez-Merchan報道10%～22%的TKA翻修是為了糾正膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性[10]。本研究中，所有的脛骨骨缺損均需要使用矩形金屬墊塊來重建內(nèi)側(cè)脛骨平臺邊緣的骨缺損，并聯(lián)合延長桿重建脛骨假體的初始穩(wěn)定性，臨床結(jié)果良好，隨訪期內(nèi)翻修率為0%，表明此方法為初次TKA建立了良好的穩(wěn)定性。脛骨內(nèi)側(cè)骨缺損會引起內(nèi)翻不穩(wěn)定，外移截骨技術(shù)減少了內(nèi)側(cè)平臺骨缺損對假體支撐的影響，起到松解內(nèi)側(cè)副韌帶的效果，但是會影響韌帶的動力學，增加髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的風險，所以要求外移≤3 mm。但縮小脛骨平臺時應(yīng)注意截骨骨量，避免因平臺縮小過多導致脛骨假體型號改變而引起的脛骨股骨假體型號適配問題。如脛骨截骨后內(nèi)側(cè)平臺仍殘留明顯骨缺損，伸膝內(nèi)外翻時出現(xiàn)內(nèi)外側(cè)不平衡，應(yīng)先糾正骨缺損導致的不平衡，平臺缺損通過結(jié)構(gòu)性植骨或使用金屬墊塊后再矯正內(nèi)外側(cè)軟組織平衡，可減少假體的限制性。

對于非包容性骨缺損，應(yīng)根據(jù)骨缺損程度、骨質(zhì)條件、患者的年齡決定重建方案。目前的方法主要有：骨水泥填充、骨移植技術(shù)、金屬墊塊填充技術(shù)、定制假體技術(shù)[11]。脛骨骨缺損的評估：依據(jù)以脛骨外側(cè)為基準確定脛骨關(guān)節(jié)線，該關(guān)節(jié)線垂直于脛骨長軸，測量關(guān)節(jié)線到內(nèi)側(cè)脛骨缺損底部的距離。如果為10 mm，外側(cè)做10 mm截骨，不需特別處理；若≥15 mm，必須考慮增強措施；10～15 mm應(yīng)根據(jù)具體情況決定。金屬墊塊仍是處理AORI Ⅱa型骨缺損的理想選擇[1]。使用金屬墊塊處理骨缺損是Brand于1989年首次報道的[12]。Tsukada等報道[13]，30%(33膝)的金屬墊塊下觀察到了透亮線，但在TKA 4年之后沒有觀察到假體下沉或松動。金屬墊塊優(yōu)點可總結(jié)為：a)不同型號的墊塊可針對術(shù)中骨缺損大小進行重建，能填補較大缺損，尤其適用于AORI Ⅱ型骨缺損；b)不存在骨愈合問題，假體安裝后可獲即刻穩(wěn)定性，術(shù)后功能鍛煉時間早；c)操作簡便，節(jié)約時間；d)生物力學性能好，具備良好的負荷傳導和分配；e)假體松動、移位、骨吸收等并發(fā)癥發(fā)生率更低[14]。缺點是：a)墊塊和脛骨托界面有產(chǎn)生碎屑的可能；b)支撐墊塊骨強度不夠可出現(xiàn)松動。所以，為保護薄弱的支撐骨和增強脛骨托的固定，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用延長桿，這樣可以分散應(yīng)力，防止骨塌陷，增加假體穩(wěn)定性。研究表明，100 mm延長桿可減輕骨-金屬界面的機械應(yīng)力[15]。金屬墊塊聯(lián)合延長桿在巨大骨缺損的初次TKA中的應(yīng)用更為可靠、耐用，26膝平均6年的隨訪臨床結(jié)果滿意[16]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用骨贅清理、脛骨平臺外移截骨、內(nèi)側(cè)軟組織松解等技術(shù)，并采用金屬墊塊聯(lián)合延長桿重建脛骨AORI Ⅱa型骨缺損，能矯正膝內(nèi)翻畸形，為脛骨假體提供良好的初始穩(wěn)定性，隨訪膝關(guān)節(jié)功能較前明顯改善，中期臨床效果滿意。我們的研究還有些不足，病例數(shù)較少，同時還需要進一步長期隨訪，以確定使用金屬墊塊和延長桿的長期性能。