王志剛 伍兵 莊宇 張?bào)?楊燕

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041; 2.成都雙楠醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

缺血性卒中是臨床上的常見病,多發(fā)病，近幾年呈現(xiàn)出一定的年輕化傾向。相關(guān)調(diào)查顯示，在拉丁美洲和發(fā)展中國家,中風(fēng)死亡率持續(xù)上升，而在發(fā)達(dá)國家中風(fēng)死亡率有所下降[1]，已成為全球第一大致殘病因，致死率也居全球第二[2]，如何及早地診治并降低致殘率和致死率是相關(guān)學(xué)科的關(guān)注焦點(diǎn)。本文以2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床病歷，分析低劑量CT灌注的臨床價(jià)值，旨在探討低劑量頭顱CT灌注掃描對缺血性腦卒中的敏感性及特異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月～2016年7月四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床擬診腦血管意外，行腦卒中CT掃描(包括CT平掃、CTA及CTP)并以疑似腦梗塞住院治療的218例患者的臨床資料，其中男性132例，女性86例，年齡17～91歲，平均(64.39±15.14)歲。主要臨床表現(xiàn)為不同程度感覺運(yùn)動(dòng)障礙，口角歪斜，言語不利，眩暈伴惡心，嘔吐及病理征陽性等。

1.2 掃描方法與數(shù)據(jù)處理

1.2.1 掃描方法與參數(shù) 采用Somatom Definition Flash雙源CT平掃：掃描范圍：后顱窩至顱頂；掃描方向：頭先進(jìn)，以顱底至頭頂連續(xù)掃描；掃描參數(shù)：管電壓100kV，使用自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)354～498 mAs，矩陣512×512，層厚10mm。頭顱CT灌注：掃描范圍：頭先進(jìn)，以顱底至頭頂連續(xù)掃描100mm；掃描參數(shù)為管電壓70kV，管電流150 mAs。經(jīng)肘前靜脈使用高壓注射器以5ml/s速度注入優(yōu)維顯50 ml，對比劑注射完畢后再以5ml/s 的速度注入20 ml生理鹽水。掃描時(shí)間分辨率為1.5s，總共掃描29次，矩陣512×512，層厚5 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s，準(zhǔn)直器選擇32.0mm×1.2 mm。

1.2.2 灌注數(shù)據(jù)處理 使用西門子后處理工作站[Syngo MMWP(VE40A)， Siemens Healthcare]，獲取大腦前、中、后動(dòng)脈及交界區(qū)域血流量灌注圖(CBF)、血容量灌注圖(CBV)、平均通過時(shí)間灌注圖(MTT)及峰值時(shí)間(TTP)等定量參數(shù)的偽彩圖,見圖1，獲得確定梗死區(qū)及缺血半暗帶區(qū)，多點(diǎn)測量參數(shù)平均值，并以相同方法取得相應(yīng)對照區(qū)參數(shù)值，并進(jìn)行定量分析。

圖1 A血流量灌注圖(CBF)、B血容量灌注圖(CBV)、C峰值時(shí)間(TTP)及D平均通過時(shí)間灌注圖(MTT)的偽彩圖Figure 1 Pseudo color map of CBF, CBV, MTT and TTP注：CTP診斷右側(cè)顳頂葉急性腦梗塞，邊緣尚存少許缺血半暗帶

1.2.3 輻射劑量評價(jià) 利用西門子雙源 CT設(shè)備自帶輻射評估軟件，在PACS工作站資料欄中記錄檢查后接受的輻射劑量。記錄的輻射參數(shù)值包括容積CT劑量指數(shù)CTDIvol(mGy)及劑量長度乘積DLP(mGy*cm)，根據(jù)公式 E=DLP×K計(jì)算出兩組患者的吸收劑量，單位為mSv，其中E為吸收劑量，K為組織權(quán)重因子(成人顱腦為0.0023)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,低劑量頭顱CTP對缺血性腦卒中與臨床的差異采用配對2檢驗(yàn)，對頭顱CTP診斷為急性缺血梗塞灶患者的CBF、CBV、MTT、TTP參數(shù)行配對t檢驗(yàn)，診斷學(xué)缺血半暗帶區(qū)域的CBF、CBV、MTT、TTP參數(shù)用表示，對梗死區(qū)與對側(cè)及缺血半暗帶與對側(cè)的比較行配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輻射劑量 CT灌注劑量比常規(guī)平掃劑量高2.1倍，見表1。

表1 NECT與CTP掃描參數(shù)及輻射劑量Table 1 NECT and CTP scanning parameters and radiation dose

注： 有效劑量(E)=DLP×K,其中K=0.0023

2.2 以中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》為標(biāo)準(zhǔn)，共納入218例患者，低劑量腦卒中CTP影像報(bào)告診斷為缺血、梗塞灶并與臨床診斷一致的151例，急性腦梗塞113例，其中有67例發(fā)現(xiàn)半暗帶；影像報(bào)告診斷為缺血灶，臨床表現(xiàn)為陰性的11例，其中顱內(nèi)感染2例，高血壓腦病4例，腔隙性腦梗塞與本次發(fā)病不一致5例；影像報(bào)告與臨床診斷均未考慮缺血性腦卒中的34例，分別表現(xiàn)為眩暈、椎基底動(dòng)脈供血不足、血管源性頭痛等；CTP未見缺血性腦卒中表現(xiàn)，而臨床診斷為缺血性腦卒中22例，其中3例患者行溶栓治療，2例手術(shù)取栓治療，2例未溶栓但引入腦梗塞臨床路徑治療好轉(zhuǎn)出院，2例為腔隙性梗塞灶，5例患者行24h DWI檢查為陽性，1例為19d前的DWI證實(shí)，7例患者診斷為短暫性腦缺血發(fā)作,見表2。

表2 CTP診斷與臨床診斷結(jié)果分析(n)Table 2 Analysis of CTP diagnosis and clinical diagnosis

2.3 對影像診斷為急性缺血梗塞灶的CTP參數(shù)CBF、CBV、MTT及TTP與對照區(qū)參數(shù)比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 對影像診斷為急性缺血梗塞，同時(shí)伴有缺血半暗帶的CTP參數(shù)CBF、CBV、MTT及TTP與對照區(qū)參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 CTP患側(cè)與對側(cè)參數(shù)比較Table 3 Comparative of CTP parameters. Of the ipsilateral and contralateral

表4 CTP缺血半暗帶與對側(cè)參數(shù)比較Table 4 Comparative of CTP parameters. Of the semi-dark band and contralateral

3 討論

3.1 CT輻射劑量 在1990年由Naidich等人[3]率先提出低劑量CT(Low-Dose CT)掃描的概念，主要通過對掃描參數(shù)進(jìn)行特定的限制,達(dá)到減少人體輻射劑量的目的。2009年，美國FDA指出“在臨床CT檢查中盡可能避免不必要的輻射照射，利用適當(dāng)?shù)夭杉瘏?shù)，讓獲益大于其輻射危險(xiǎn)”[4]，《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》也指出，實(shí)踐的正當(dāng)化及最優(yōu)化，實(shí)施醫(yī)療照射要用最小的代價(jià)使必要的照射保持在可以合理達(dá)到的最低水平[5]。目前SAFIRE有臨床認(rèn)為是表現(xiàn)最好的迭代重建技術(shù)[6]，Morhard D團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，在顱腦掃描時(shí)SAFIRE技術(shù)能將CTDIvol值降為常規(guī)掃描的1/3～1/2，最低為24.3 mGy[7]。本研究使用管電壓70 kV，采用西門子最新的管電壓技術(shù)，是現(xiàn)有CT中管電壓最低的[8]，低電流為150 mAs，是李真林教授[9]在臨床實(shí)踐中得出的本機(jī)最合適的值。有研究發(fā)現(xiàn)，CT 顱腦灌注檢查的輻射劑量是普通CT平掃的6.7倍[10]，本研究發(fā)現(xiàn)灌注掃描僅為平掃的2.1倍。

3.2 CT灌注掃描 近幾年，不少學(xué)者在低劑量CT灌注掃描做著不同的研究[11-12]。作為一種功能性成像技術(shù)在急性腦梗塞診斷中應(yīng)用越來越廣泛，因其具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用性，設(shè)備要求簡單,操作方便,掃描及成像速度快,重復(fù)性好，創(chuàng)傷小，易于推廣等優(yōu)勢。Reichenbach等[13]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者CT灌注約93%發(fā)生改變比形態(tài)學(xué)早；Mayer等[14]發(fā)現(xiàn)，CTP最早可在30min后顯示病灶。而另一方面隨著相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，多排螺旋CT只需增加相應(yīng)的軟件，均可完成多模式CT(結(jié)合普通CT平掃、CTA和CTP)的掃描，這種一站式方法在時(shí)間上比普通CT掃描多不到幾分鐘，也不會耽誤患者的溶栓治療，通過一次對比劑注射，獲得頭部平掃、頭顱CTA及全腦灌注圖像，既能通過血流動(dòng)力學(xué)改變獲取相應(yīng)腦組織血流信息，又能準(zhǔn)確把握血管狹窄部位和狹窄程度，為及時(shí)獲取患者腦組織梗死部位、范圍和程度提供準(zhǔn)確影像學(xué)信息，指導(dǎo)臨床治療方向等。

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》為最新版本，在臨床上使用廣泛，用于對CTP的檢驗(yàn)有較高的應(yīng)用價(jià)值和可操作性，本研究以此版本為標(biāo)準(zhǔn)。本研究的敏感性為87.3%，特異性為75.6%。以MRI為標(biāo)準(zhǔn)的黎佩君[15]研究數(shù)據(jù)為敏感性77.3%，特異性100%及Teksam等[16]研究數(shù)據(jù)為敏感性93%，特異性98%，楊欣[17]以臨床結(jié)合影像隨訪為標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)據(jù)為敏感性80.8%，特異性92.3%，楊天昊[18]以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》為標(biāo)準(zhǔn)得出敏感性81.6%，特異性為90.3%。從CTP的敏感性可以看出，本研究處于中上水平，對病灶有較高的敏感性，說明漏診的可能性較小；但由于CT本身的限制對圖像有干擾[19]，對于病灶發(fā)生在小腦、腦干區(qū)域或病灶范圍較小，部分病灶CTP可表現(xiàn)為陰性。

腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時(shí)間(MTT)和達(dá)峰時(shí)間(TTP)可以反映腦部血流狀況，能為臨床診治提供相應(yīng)的影像學(xué)資料，是CTP常用的參數(shù)，缺血半暗帶作為動(dòng)態(tài)病理生理過程，由可逆組織細(xì)胞組成[20]，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血供可修復(fù)，能快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)半暗帶并及時(shí)地?fù)尵?，一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究中，梗塞區(qū)病灶與對側(cè)比較，CBF、CBV、TTP及MTT均有明顯差異(P<0.05)，半暗帶區(qū)病灶與對側(cè)比較，CBF、TTP及MTT亦有明顯差異(P<0.05)，CBV與對側(cè)比較無明顯差異(P>0.05)，與國內(nèi)外學(xué)者研究一致[21-22]。對急性腦梗塞的診斷，本研究發(fā)現(xiàn)敏感性最高的為MTT，與國內(nèi)外學(xué)者的研究[21-22]MTT為腦灌注損傷的較敏感指標(biāo)一致?？紤]因?yàn)槟X灌注壓降低，在血管擴(kuò)張而血流量不變的情況下，血流通過的平均時(shí)間必定延長。

4 結(jié)論

顱腦CT灌注掃描利用適當(dāng)?shù)夭杉瘏?shù)，有較低的輻射劑量，有效劑量在安全范圍內(nèi)。在能接受的輻射劑量范圍內(nèi)，結(jié)合臨床及顱腦CTP掃描具有較高的診斷實(shí)用性，既能夠給臨床醫(yī)生帶來有效的證據(jù)，也能給治療帶來很大的信心。