李密 潘紅 謝席勝 劉崢 夏夢迪

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 南充 637001)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)為絕大多數(shù)終末期腎臟疾病(end-stage renal disease， ESRD)患者的主要替代治療。 MHD患者常伴有疲乏、疼痛、抑郁等多種生理、心理癥狀[1]。最常見的是疲乏，尤其是透析后疲勞感(Postdialysis fatigue，PDF)，是透析患者最常見的衰弱癥狀之一,發(fā)生率可達45%～80%[2]，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者中斷治療從而降低患者生存率[3]。PDF為患者自覺癥狀，容易被醫(yī)護人員忽視[4]，其危害更加隱匿。本研究旨在了解我院單中心MHD患者透析后疲乏感的發(fā)生情況，并分析相關(guān)因素，為臨床開展干預(yù)性研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5～6月在我院血透中心維持透析患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律血液透析≥3個月，透析2～3次/周，3.5～4h/次，且病情穩(wěn)定。②年齡≥18周歲，最高88歲，平均(56.53±16.26)歲。③意識清楚，能正常理解、溝通。④知情同意，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析作為過渡治療的患者。②存在認知和行為能力障礙。③無法表達和準(zhǔn)確理解，意識障礙或既往有精神病史。④嚴重感染、惡性腫瘤。

1.2 方法 ①一般資料問卷：調(diào)查內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、透析齡、原發(fā)病，超濾量、透析時間(h)、透析中途是否進食、透析中是否有低血壓、筋肉痙攣等并發(fā)癥，與透前比較，透后是否有疲勞感，需要休息幾個小時才能恢復(fù)。②piper疲勞量表[5]：通過面對面問卷調(diào)查形式，對148個維持性透析患者進行了調(diào)查，調(diào)查由兩位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護人員獨立進行，結(jié)果不一致時經(jīng)過討論，提請項目負責(zé)人進一步確定。③生化檢查: 均為透析上機之前抽血，送檢驗科進行檢測。

2 結(jié)果

2.1 透析后疲勞發(fā)生情況 調(diào)查結(jié)果顯示，有54.7%的透析患者出現(xiàn)PDF，其中發(fā)生輕、中、重度疲勞者分別為25%、23%和6.7%。而>60歲者有較高發(fā)生率(70.7%)，<60歲者發(fā)生率為44.4%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。透析齡<1年者發(fā)生率為34%，透析齡在1.1～5年者發(fā)生率為57.9%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。透析齡>5.1年者發(fā)生率為84%，與1.1～5年者比較，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。超濾量干體重<5%者發(fā)生率為49.2%，超濾量干體重>5%者發(fā)生率為90 %，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出現(xiàn)透析急性并發(fā)癥者發(fā)生率為76.9%，未發(fā)生急性透析并發(fā)癥者發(fā)生率為52.5%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 透析后疲勞發(fā)生情況的多因素分析 結(jié)果顯示，在不同性別、是否有糖尿病、透析中是否進餐、透析頻率(每周2次和3次)，PDF的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。在患者生化指標(biāo)中，Ca2+、P3+、iPTH、K+、Na+、ALB、血糖水平，發(fā)生PDF與未發(fā)生PDF的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)， 見表2。

2.3 透析后疲勞恢復(fù)時間 發(fā)生疲勞患者中，有26.4%的患者在4h之內(nèi)恢復(fù)，4.7%的患者在4.5～6h內(nèi)恢復(fù)。有 4.0%的患者需要6.5～11h的恢復(fù)時間，19.6%的患者需要12h以上的恢復(fù)時間,見表3。

表1透析患者基本資料(n,×10-2)

Table1Basicinformationofthemaintenancehemodialysispatients

項目n發(fā)生疲勞數(shù)發(fā)生率性別 男844351.2 女643859.4年齡(歲) 18～ 59904044.4 ≥60歲584170.7①透析齡(年) <1471634 1.1～5764457.9① >5.1252184①原發(fā)疾病 有糖尿病452555.6 無糖尿病1035654.4透析中途進餐或零食 進食1025452.9 不進餐462758.7超濾量 干體重的5%以下1286349.2 干體重的5%以上201890①透析中發(fā)生急性并發(fā)癥 幾乎沒有1226152.5 經(jīng)常有262076.9①透析頻率 2次 /周181161.1 3次 /周1307053.8

注：與對應(yīng)者比較，①P>0.05

Table2Comparisonofthebiochemicalindicatorsofthemaintenancehemodialysispatientsbeforehemodialysis

項目未發(fā)生疲勞者發(fā)生疲勞者tPCa2+ 2.1125±0.2272.167±0.229-1.1560.033P3+1.8452±0.5881.7974±0.6900.4270.670IPTH665.3059±586.488787.6971±843.575-0.9590.339K+4.511±0.7494.3029±0.7801.5640.12Na+ 140.6365±3.863141.0171±3.85-0.5680.571ALB42.6952±3.49742.4333±3.4970.4230.673HB107.7581±18.41797.0491±24.8222.7880.006CRP3.6255±6.3068.8114±15.467-2.5060.014血糖7.4926±2.3848.1451±3.821-0.9370.352

表3透析后疲勞需要恢復(fù)的時間(n,×10-2)

Table3Timestatisticsofthefatiguerecoveryafterhemodialysis

時間段(h)n百分比<43926.44.5～674.76.5～1164.0>122919.6

3 討論

本次調(diào)查顯示，54.7%的透析患者出現(xiàn)PDF。透析患者的疲乏狀況與年齡、透析齡、透析過程中出現(xiàn)急性并發(fā)癥、體重增加率、CRP水平、HB水平等因素存在差異(P<0.05)。可能是MHD患者存在炎癥反應(yīng)、酸中毒，肌肉分解代謝增加，從而產(chǎn)生疲勞感，身體感覺到疲勞而活動減少[6]。調(diào)查顯示，發(fā)生PDF者，自覺身體虛弱，精神疲倦，妨礙工作學(xué)習(xí)及參與社會活動，并伴有不同程度的憂慮、煩躁等負面情緒。嚴重者可伴有睡眠障礙，食欲降低。部分患者中斷透析或減少透析頻率，嚴重影響了血透患者的生活質(zhì)量和治療效果。

本研究中60歲以上的老年患者PDF發(fā)生率明顯高于18～59歲的患者，這可能與老年患者身體機能下降，身體功能處于衰退狀態(tài)，合并癥及并發(fā)癥多,抵抗力及耐受力較差有關(guān)[7]。透析齡越長，透析中急性并發(fā)癥越多，疲乏發(fā)生率越高，這可能與透析齡越長，患者越易出現(xiàn)各種遠期并發(fā)癥，如心腦血管疾病、貧血、繼發(fā)甲旁亢、營養(yǎng)不良等[8]有關(guān)。本研究中出現(xiàn)急性并發(fā)癥以低血壓和筋肉痙攣為主，與黃碧紅等[9]的研究結(jié)果一致，主要原因是超濾量過多，超過心血管的代償,透析患者有效血容量不足引起[10]；而水儲留超過干體重的5%者，發(fā)生率更高，與Kim和Son[11]的研究一致。這可能與透析結(jié)束時因血流動力學(xué)的影響而產(chǎn)生一種“抽空感”使乏力感更加明顯有關(guān)。透析間期體重增加是由于過多的水鈉攝入造成，超濾過多過快可引起透析中低血壓、肌肉痙攣及心血管并發(fā)癥，增加患者的死亡率[12]。

本研究中發(fā)生PDF患者的CRP水平平均為8.8mg/L，未發(fā)生疲勞患者的CRP水平平均為3.6mg/L，疲勞患者的CRP水平明顯高于非疲勞患者。CRP>8mg/L說明患者處于微炎癥狀態(tài)[9]。近年來研究表明，35%～65%的維持性血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，是引起慢性腎臟病及透析相關(guān)性并發(fā)癥的重要因素[13]。黃碧紅等[6]的研究提示，慢性炎癥狀態(tài)是引起維持性血液透析患者疲乏癥狀的一個重要因素，與本研究相符。據(jù)報道[14]，微炎癥因子和CRP通過作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦、腦垂體和腎上腺引起患者疲乏，或者間接引起患者的睡眠障礙、憂郁和焦慮而造成患者的疲乏；腎性貧血也是透析后疲乏的影響因素之一，多個關(guān)于腎晚期疾病的研究發(fā)現(xiàn)，透析患者疲乏和低血紅蛋白水平密切相關(guān)[15-16]。采用促紅細胞生成素糾正患者貧血，尤其是對于血紅蛋白<100g/L者，能改善患者疲乏狀況[17]。究其原因，可能為血紅蛋白數(shù)量減少，攜氧能力下降，導(dǎo)致患者容易疲乏。

多因素分析中，不同性別、是否有糖尿病史者的PDF發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，與余雯雯等[18]的研究結(jié)果一致。而透析頻率的不同疲乏發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量不大有關(guān)。在患者透析前(上機前)生化指標(biāo)中，Ca2+、P3+、iPTH、K+、Na+、ALB、血糖指標(biāo)，發(fā)生透后疲勞與未發(fā)生透后疲勞間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能是兩組生化指標(biāo)值相差不大所致。透析中途是否進餐與疲乏無相關(guān)性，提示透析后疲乏與透析中能量消耗沒有相關(guān)性，但還需大樣本研究進一步論證。

本研究中MHD患者發(fā)生PDF高達54.7%，其中發(fā)生輕、中、重度疲勞者分別為25%、23%和6.7%%，需要在4h內(nèi)恢復(fù)體力的達26.4%，需要12h及以上恢復(fù)的達19.6%，這給患者帶來的壓力和影響是不言而喻的。而在臨床工作中，醫(yī)護人員常常存在重檢查指標(biāo)，輕病人感受的情況。因此，醫(yī)護理人員應(yīng)當(dāng)重視MHD患者的疲乏問題, 將疲乏癥狀作為指標(biāo)觀察，有助于發(fā)現(xiàn)潛在臨床及個人問題，鼓勵患者表達自己的不適，并采取適當(dāng)護理措施，如有氧運動、推拿療法、夜間透析和認知行為干預(yù)等均可緩解疲乏。

4 結(jié)論

PDF的發(fā)生具有普遍性和嚴重性，與年齡、透析齡、透析過程中出現(xiàn)急性并發(fā)癥、體重增加率、CRP水平、HB等因素存在相關(guān)性。PDF給MHD患者帶來了極大的心理壓力與精神痛苦，嚴重影響了透析患者的生活質(zhì)量和透析質(zhì)量，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)重視MHD患者的疲乏問題，并采取相應(yīng)措施，以減少患者疲倦感，提高透析患者生活質(zhì)量。