趙亮亮 李利夫 袁京偉 李永恒 吳衛(wèi)國 王冰

(1.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 100072；2.北京工業(yè)大學校醫(yī)院骨科，北京 100022； 3.北京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，北京 100021)

髖關節(jié)周圍骨折是臨床上較難處理的四肢骨折類型，多發(fā)生于老年人。以前臨床上常采用動力髖螺釘內(nèi)固定術給予髖關節(jié)周圍骨折患者進行治療，但動力髖螺釘內(nèi)固定術的治療效果不佳，且術后易并發(fā)各種并發(fā)癥[1-2]。隨著醫(yī)療技術進一步發(fā)展，近年臨床上已逐步采用關節(jié)假體置換術對髖關節(jié)周圍骨折患者進行治療，取得了較好的治療效果[3-4]，但國內(nèi)鮮有此類技術的全面報道。本研究將關節(jié)假體置換術運用到髖關節(jié)周圍骨折患者的治療中，并觀察其治療效果、術后并發(fā)癥及對骨折愈合與患肢疼痛的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2016年10月北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的96例髖關節(jié)周圍骨折患者，隨機分為實驗組和對照組，每組48例。實驗組中男性31例，女性17例，年齡65～72歲，平均(67.2±3.8)歲；骨折類型(IIA/IIB/III)分別為12/22/14例，受傷后至手術平均時間為(5.6±2.1)d。對照組中男性32例，女性16例，年齡64～73歲，平均(67.4±3.6)歲，骨折類型(IIA/IIB/III)分別為13/21/14例，受傷后至手術平均時間為(5.7±1.9)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準[5]：患者均符合髖關節(jié)周圍骨折的診斷標準，且為新鮮型髖關節(jié)周圍骨折。排除標準：未簽署患者知情同意書者；骨折屬于不愈合性、陳舊性者。

1.2 治療方法 實驗組：采用關節(jié)假體行人工關節(jié)置換術治療?；颊咝羞B續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位并將患側(cè)臀部墊高，行前外側(cè)切口，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，做一個略呈弧形的長約12cm的切口，隨后切除股骨頭，并將髖關節(jié)脫位，然后在股骨小轉(zhuǎn)子上方的1.0～1.5cm處位置截斷股骨頸并切斷股圓韌帶及周圍關節(jié)囊，將股骨頭取出。通過保留、反復磨銼等方式處理髖臼后，將髖臼假體植入合適的位置并將其固定；隨后對股骨進行擴髓處理后，將股骨假體植入合適的位置，然后將關節(jié)對合后縫合關節(jié)囊，最后將切口關閉。手術操作過程中采用C型臂X線機進行全程監(jiān)測。對照組：采用傳統(tǒng)的動力髖螺釘內(nèi)固定術對髖骨周圍骨折患者進行治療。麻醉方式同實驗組，患者取仰臥位，隨后將其雙下肢固定在骨科牽引手術床上，首先通過術前X線片檢查結(jié)果分析患者的骨折移位方向，對患者進行復位，復位過程中注意糾正骨折前后成角移位，復位后使患肢處于牽引狀態(tài)下對其進行外展、內(nèi)旋固定，而后在C型臂X線機引導下，經(jīng)皮將加壓螺釘置入股骨頸內(nèi)，隨后在患者的雙下肢處于牽引狀態(tài)下，采取髖關節(jié)外側(cè)6.0cm左右皮膚處作手術切口，在股骨外側(cè)骨質(zhì)部的位置切開骨膜，根據(jù)復位骨折X線片中顯示的骨折線長短，視情況選擇合適的套筒鋼板置于股骨外側(cè)，然后結(jié)扎出血點，待傷口閉合后加壓包扎。

1.3 觀察指標及檢測方法 ①治療前后血清指標：兩組患者均接受治療1個月后，采集其外周靜脈血5ml，將其常規(guī)分離得到血清后于低溫環(huán)境中保存待檢。通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中骨代謝分子[I型膠原氨基端前肽(Type I collagen N-terminal propeptide，PINP)、I型膠原羧基端前肽(Carboxy terminal propeptide of type I collagen，PICP)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(Tartrate Acid Phosphatase 5b，TRAP5b)、組織蛋白酶K(Cathepsin K，GatK)]、骨細胞因子[骨形態(tài)發(fā)生蛋白(Bone morphogenetic protein，BMP)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(Transforming growth factor beta，TGF-β)、成纖維細胞生長因子(Fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)、I型胰島素樣生長因子(Type I insulin-like growth factor，IGF-I)、II型胰島素樣生長因子(Type II insulin-like growth factor，IGF-II)]及血清疼痛介質(zhì)[P物質(zhì)(Substance P，SP)和降鈣素基因相關肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)]的含量，相關酶聯(lián)免疫吸附試劑盒及試劑由上海蜜駿生物科技有限公司提供。②分別于治療前及治療后3、6個月采取髖關節(jié)評分量表(Harris評分)及Lysholm膝關節(jié)評分量表(LKSS評分)對患者髖關節(jié)及膝關節(jié)功能進行評估[6]。③術后對所有患者進行為期6個月的隨訪，觀察其術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術前后血清骨代謝分子及骨細胞因子含量比較 治療前，兩組血清中骨代謝分子(PINP、PICP、TRAP5b及GatK)含量均無明顯差異(P>0.05)；實驗組患者術后1個月時，血清PINP、PICP含量明顯高于對照組，而TRAP5b、GatK含量明顯低于對照組，組間差異顯著(均P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術前后血清骨細胞因子含量比較 治療前，兩組血清骨細胞因子(BMP、TGF-β、FGF、IGF-I及IGF-II)含量均無明顯差異(P>0.05)；術后1個月時，實驗組患者血清骨細胞因子(BMP、TGF-β、FGF、IGF-I及IGF-II)含量明顯高于對照組，組間差異顯著(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術前后血清中骨代謝分子含量比較Table 1 Comparison of serum bone metabolic molecules between the two groups after the treatment

注：與治療前比較，①P<0.05

表2 兩組患者手術前后血清骨細胞因子含量比較Table 2 Comparison of serum cytokine content between the two groups after the treatment

注：與治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組患者手術前后血清疼痛介質(zhì)(SP、CGRP)含量比較 兩組術前SP和CGRP含量無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者SP和CGRP均明顯下降，且實驗組較對照組下降顯著[(3.27±0.42)vs(4.43±0.52)、(7.01±1.02)vs(12.11±1.22)]，組間差異顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后血清SP、CGRP含量比較Table 3 Comparison of serum pain media content(SP、CGRP) between two groups before and after the treatment

注：與治療前比較，①P<0.05

2.4 兩組患者手術前后關節(jié)功能評分比較 治療前，兩組患者關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3、6個月后，兩組患者Harris評分、LKSS評分均明顯提高，且實驗組較對照組提高顯著，(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥比較 治療后，實驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率(10.42%)明顯低于對照組(27.08%)，組間差異顯著(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者手術前后關節(jié)功能評分比較分)Table 4 Comparison of joint function score(Harris score and LKSS score) between two groups before and after the treatment

注：與手術前比較，①P<0.05

表5 兩組患者術后并發(fā)癥比較[n×(10-2)]Table 5 Comparison of postoperative complications between two groups

3 討論

髖關節(jié)周圍骨折通常是由于意外跌傷或者交通事故導致的，多發(fā)生于老年人。臨床上一般采取動力髖螺釘內(nèi)固定術、人工關節(jié)置換術等手術方法對髖關節(jié)周圍骨折患者進行治療[6-7]。傳統(tǒng)的髖關節(jié)周圍骨折治療方法即動力髖螺釘內(nèi)固定術是通過將動力螺釘置于股骨頸內(nèi)進行滑動加壓，再通過側(cè)方套筒的鋼板進行固定，從而使得股骨頸和股骨干固定為一個整體，能夠有效地防止髖內(nèi)翻。這樣的治療法雖然操作簡便，但固定較牢靠，同時又具有加壓及滑動雙重功能等優(yōu)點，但也可能導致患者出現(xiàn)出血多、損傷擴大及各種術后并發(fā)癥等情況[8]。近年來，隨著醫(yī)學的進一步發(fā)展，髖關節(jié)假體得到了不斷改進和完善，關節(jié)假體置換術在髖關節(jié)周圍骨折的治療中得到了越來越多的應用[9-10]。關節(jié)假體置換術主要是采用陶瓷、高分子聚乙烯、金屬等性能安全的材料，模仿著人體的髖關節(jié)形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能制成關節(jié)假體，再通過外科技術將其置入人體內(nèi)來取代發(fā)生損傷的關節(jié)，模擬其關節(jié)功能并緩解患者的關節(jié)疼痛癥狀，在治療髖關節(jié)周圍骨折方面療效顯著，術后關節(jié)功能恢復較好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，彌補了傳統(tǒng)的動力髖螺釘內(nèi)固定術的不足。本次研究中，采取關節(jié)假體置換術給予髖關節(jié)周圍骨折患者治療后，其關節(jié)功能評分(Harris評分及LKSS評分)均明顯高于采取傳統(tǒng)的動力髖螺釘內(nèi)固定術治療的患者，這與國內(nèi)其他相關的研究結(jié)果基本一致。

國內(nèi)外相關研究顯示，在骨折愈合方面，促進骨折愈合的重要因素是骨代謝的平衡，即成骨細胞的成骨作用及破骨細胞的破骨作用間的動態(tài)平衡[11-12]。骨代謝標志分子(PINP、PICP、TRAP5b及GatK)及影響成骨細胞與破骨細胞活力的多種骨細胞因子(BMP、TGF-β、FGF、IGF-I及IGF-II)在血清中的水平能在一定程度上反映骨折的愈合程度[13]。PINP及PICP屬于成骨細胞在合成I型膠原過程中產(chǎn)生的兩種終產(chǎn)物，在血清中PINP及PICP的含量在一定程度上能夠反映成骨細胞的增殖及成骨活力[14]；破骨細胞介導骨膠原的降解作用過程中分泌的TRAP5b及CatK，其在血清中的含量一定程度上反映出骨吸收的程度[15]。本研究通過檢測分析患者治療后血清中骨代謝標志分子的含量可知，接受關節(jié)假體置換術治療后的患者血清中PINP、PICP含量明顯高于接受傳統(tǒng)動力髖螺釘內(nèi)固定術治療的患者，TRAP5b、GatK的含量明顯低于接受傳統(tǒng)的動力髖螺釘內(nèi)固定術治療的患者。此研究結(jié)果充分表明，關節(jié)假體置換術治療后患者的骨代謝情況優(yōu)于傳統(tǒng)的動力髖螺釘內(nèi)固定術治療的患者。有研究顯示[16-17]，BMP屬于一種疏水性酸性多肽，是由骨祖細胞、成骨細胞、軟骨細胞合成及釋放的，能夠起到促進成骨細胞分化及骨基質(zhì)形成，進而促進骨折愈合的作用。TGF-β也具有與BMP類似的作用，能夠起到誘導成骨細胞分化成熟及趨化移動的作用，同時還能夠促進纖維連接蛋白及膠原纖維的合成、釋放，最終起到促進骨折愈合的作用。FGF是一種來源于骨祖細胞的絲裂原，而IGF-I和IGF-II則是來源于多種組織中的細胞分裂原，F(xiàn)GF、IGF-I、IGF-II具有類似的作用，均能起到促進骨祖細胞的增殖、游走及分化的重要作用，最終達到促進骨折愈合的效果。本研究通過檢測分析患者治療后血清中骨細胞因子的含量可知，接受關節(jié)假體置換術治療后的患者血清中BMP、TGF-β、FGF、IGF-I、IGF-II的含量明顯高于接受傳統(tǒng)的動力髖螺釘內(nèi)固定術治療的患者。這樣的研究結(jié)果說明，接受關節(jié)假體置換術治療后的患者血清中骨細胞因子的含量明顯高于接受傳統(tǒng)的動力髖螺釘內(nèi)固定術治療的患者。而大量國內(nèi)外研究顯示[18-19]，患者血清中較高的骨細胞因子含量能夠起到增強成骨細胞活力并促進成骨細胞的增值分化作用，同時抑制破骨細胞活力及其分泌的相關物質(zhì)對骨的溶解作用，從而為術后患者的骨折愈合創(chuàng)造一個較為有利的局部微環(huán)境，最終起到促進骨折愈合的效果。另有研究顯示[20-21]，SP與CGRP都屬于介導機體感受疼痛的關鍵性遞質(zhì)，SP通過增強脊髓后角神經(jīng)元及初級傳入神經(jīng)末梢的興奮性，從而導致痛覺感受閾值降低，進而增強機體的疼痛感；CGRP既具有促進神經(jīng)沖動產(chǎn)生的作用，同時也能通過抑制機體對SP的降解作用，從而產(chǎn)生增強SP引起的疼痛效應的作用。本研究通過檢測分析患者治療后其血清中上述疼痛介質(zhì)(SP、CGRP)含量的結(jié)果顯示，兩組患者在接受手術治療后當天血清中SP、CGRP的含量無明顯差異；在術后1個月時，接受關節(jié)假體置換術治療后的患者血清中疼痛介質(zhì)的含量明顯低于接受傳統(tǒng)的動力髖螺釘內(nèi)固定術治療的患者，這在一定程度上說明了關節(jié)假體置換術以及動力髖螺釘內(nèi)固定術的手術操作過程中對患者所造成的創(chuàng)傷程度是處于同等水平的，但是在接下來患者的術后骨折愈合的過程中，關節(jié)假體置換術后所遺留的疼痛程度明顯低于動力髖螺釘內(nèi)固定術。另外，本研究還對患者術后進行了隨訪，以觀察分析患者的術后并發(fā)癥情況，可以看出關節(jié)假體置換術所引起的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于動力髖螺釘內(nèi)固定術。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，關節(jié)假體置換術在用于髖關節(jié)周圍骨折的治療中具有明顯的優(yōu)越性，在促進骨折愈合及減少患者疼痛方面具有良好的效果，同時具有術后并發(fā)癥發(fā)生率較低的優(yōu)點，值得臨床推廣運用。