雷飛 倪菁 陶永煒 姜慶生 范晶 蔡卜磊

(1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院口腔科，陜西 西安 710038；2. 西安醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021； 3.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科，陜西 西安 710049；4. 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科，陜西 西安 710032)

牙周炎是病因復(fù)雜的慢性炎癥性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國牙周炎的患病率高達(dá)80%～98%，是導(dǎo)致成年人牙齒缺失的重要原因，不僅影響咀嚼功能，也嚴(yán)重影響人類健康[1]。種植義齒被稱為人類的第三副牙齒，具有美觀、舒適、無需磨改鄰牙等優(yōu)點(diǎn)，存留率較高，日益成為修復(fù)牙列缺失的主要方法。然而種植義齒與天然牙在解剖結(jié)構(gòu)上有很大區(qū)別，周圍軟組織防御屏障較為脆弱，一旦發(fā)生炎癥，容易發(fā)生骨吸收，導(dǎo)致義齒松動(dòng)脫落，種植失敗[2-3]。研究證實(shí)，牙周炎是導(dǎo)致種植體失敗的最大風(fēng)險(xiǎn)因素，牙周炎患者患種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)更高，更容易出現(xiàn)骨吸收現(xiàn)象，種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)更大[4]。但也有學(xué)者認(rèn)為，牙周炎本身與種植體周圍炎癥之間無直接相關(guān)關(guān)系[5]。近年關(guān)于牙周炎與種植義齒之間的關(guān)系研究仍是臨床研究的焦點(diǎn)。種植體周圍齦溝液是體內(nèi)滲出的唯一液體，對(duì)齦溝液進(jìn)行定性定量分析有助于評(píng)價(jià)種植體周圍健康狀況。本研究通過探討慢性牙周炎患者種植修復(fù)后齦溝液中的炎性細(xì)胞因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)變化，從臨床指標(biāo)和分子免疫、氧化應(yīng)激角度探討慢性牙周炎與種植體周圍炎的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月～2016年11月西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院口腔科收治的牙列缺損并接受義齒種植的患者80例，其中男性50例，女性30例；年齡25～55歲，平均(43.2±4.8)歲；共植入113顆Dentium Superline種植體，前牙23顆，后牙90顆，均為固定義齒修復(fù)，固定及就位良好，無咬合干擾。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足種植體適應(yīng)證。②種植體初期穩(wěn)定性良好。③采用粘接型PFM修復(fù)體，邊緣密合、就位、固定均良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病、高血壓、心絞痛等全身系統(tǒng)性疾病。②吸煙或酗酒。③妊娠期或哺乳期婦女。④患有精神疾病。⑤有夜磨牙現(xiàn)象。⑥種植區(qū)骨組織存在炎癥。⑦30 d內(nèi)服用過抗生素或非甾體類藥物。

1.2 分組 將術(shù)前患有慢性牙周炎的40例患者設(shè)為慢性牙周炎組；術(shù)前檢查牙周健康者40例設(shè)為健康對(duì)照組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Clinical data of the two groups

1.3 方法

1.3.1 種植體存留率計(jì)算 兩組患者固定義齒修復(fù)完成后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)診，記錄種植修復(fù)后1年種植體的松動(dòng)脫落數(shù)量(包括自行脫落、手術(shù)拔除)，計(jì)算1年種植體的存留率。

1.3.2 臨床指標(biāo)記錄方法及標(biāo)準(zhǔn) 拍攝根尖片檢測(cè)種植體邊緣牙槽骨吸收量(MBL)，記錄探診深度(PD)、改良菌斑指數(shù)(mPLI)、改良齦溝出血指數(shù)(mSBI)。①mPLI記錄方法：檢測(cè)種植體的6個(gè)牙面齦緣菌斑，0=無菌斑，1=經(jīng)探診輕劃可發(fā)現(xiàn)菌斑，2=肉眼可見菌斑，3=肉眼可見大量菌斑。mPLI=指數(shù)之和/牙面數(shù)。②mSBI記錄方法：探診探入種植體周圍(近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)、舌側(cè))齦緣下1 mm，平行滑動(dòng)，觀察是否出血，0=無出血，1=散在點(diǎn)狀出血，2=齦溝內(nèi)有出血，3=重度出血或自發(fā)出血，mSBI=指數(shù)之和/4。③MBL測(cè)量方法：平行光照法拍攝定位牙根尖片，經(jīng)DFW軟件進(jìn)行測(cè)量，重復(fù)測(cè)量3次后取平均值。④PD記錄方法：探診探查種植體，記錄齦緣至牙周袋深度。

1.3.3 齦溝液中相關(guān)指標(biāo)測(cè)定 使用濾紙條進(jìn)行齦溝液采集，采集后離心，取齦溝液-70℃冰箱保存待測(cè)。ELISA法檢測(cè)齦溝液中白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化酶(GP-x)及丙二醛(MDA)水平。各檢測(cè)指標(biāo)的Elisa檢測(cè)試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組種植修復(fù)后各時(shí)點(diǎn)mPLI、mSBI、MBL、PD比較 單因素方差分析顯示，兩組各時(shí)點(diǎn)間mPLI、mSBI、MBL、PD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組種植修復(fù)后，隨時(shí)間的延長，mPLI呈升高趨勢(shì)，不同觀察時(shí)點(diǎn)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但兩組mPLI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、圖1。兩組種植修復(fù)后，隨時(shí)間的延長，mSBI呈升高趨勢(shì)，不同時(shí)點(diǎn)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在種植修復(fù)后6、12個(gè)月時(shí)，慢性牙周炎組mSBI均明顯高于健康對(duì)照組(P<0.01)，而1、3個(gè)月時(shí)mSBI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、圖2。兩組種植修復(fù)后，隨時(shí)間的延長，PD呈明顯增加趨勢(shì)，不同時(shí)點(diǎn)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在種植修復(fù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，慢性牙周炎組PD均明顯大于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而種植修復(fù)后1個(gè)月時(shí)，PD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、圖3。兩組種植修復(fù)后，隨時(shí)間的延長，MBL呈明顯升高趨勢(shì)，不同時(shí)點(diǎn)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在種植修復(fù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，慢性牙周炎組MBL均明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而1個(gè)月時(shí)MBL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、圖4。

表2 兩組種植修復(fù)后各時(shí)點(diǎn)mPLI、mSBI、MBL、PD比較Table 2 The mPLI, mSBI, MBL, PD of the two groups after teeth implant surgery

2.2 兩組種植修復(fù)后齦溝液中IL-1β、IL-6水平比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，兩組各時(shí)點(diǎn)間IL-1β、IL-6水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組種植修復(fù)后，隨時(shí)間的延長，齦溝液中IL-1β、IL-6水平均逐漸增加，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。種植修復(fù)后各時(shí)點(diǎn)慢性牙周炎組齦溝液中IL-1β、IL-6水平均明顯高于健康對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3及圖5、6。

表3 兩組種植修復(fù)后齦溝液中IL-1β、IL-6含量比較Table 3 The IL-1β, IL-6 level in gingival fluid of the two groups after teeth implant surgery

2.3 兩組種植修復(fù)后齦溝液中SOD、GP-x、MDA水平比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，兩組各時(shí)點(diǎn)間SOD、GP-x、MDA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組種植修復(fù)后，隨時(shí)間的延長，齦溝液中SOD、GP-x水平呈逐漸降低趨勢(shì)，而MDA水平呈逐漸升高趨勢(shì)，不同時(shí)點(diǎn)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。慢性牙周炎組種植修復(fù)后各時(shí)點(diǎn)齦溝液中SOD、GP-x水平均明顯低于健康對(duì)照組，而MDA水平明顯高于健康對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4及圖7～9。

表4 兩組種植修復(fù)后齦溝液中SOD、GP-x、MDA水平比較Table 4 The SOD, GP-x, MDA levels in gingival fluid of the two groups after teeth implant surgery

2.4 種植體1年存留率 經(jīng)種植修復(fù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查，入組患者種植義齒功能良好，無自覺癥狀，觀察1年，均無失訪病例，存留率100%。

3 討論

研究表明，同時(shí)有自然牙齒和種植義齒的患者，牙齦下致病菌可能轉(zhuǎn)移至種植牙，導(dǎo)致種植體周圍組織感染。 然而種植體周圍組織炎癥能否增加義齒種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)，是臨床研究的熱點(diǎn)。Hickin等[6]對(duì)種植義齒患者進(jìn)行了5年回訪發(fā)現(xiàn)，慢性牙周炎患者種植義齒的存留率為95.4%。Ashouri等[7]在研究中也證實(shí)，慢性牙周炎患者種植義齒的3年存留率為100%。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性牙周炎組及對(duì)照組種植義齒的1年存留率均為100%，提示在短期內(nèi)慢性牙周炎患者進(jìn)行義齒種植也可獲得良好的臨床療效。

牙菌斑是促進(jìn)種植體周圍感染的始動(dòng)因素。研究證實(shí)，口腔衛(wèi)生不良的人群更易發(fā)生菌斑聚集；無菌斑的患者，齦溝液含量極少，當(dāng)菌斑附著變多時(shí)，齦溝液含量相應(yīng)變多[8]。因此，PLI能夠反映自然牙齒及義齒周圍的菌斑附著程度，是常見的衡量口腔健康狀況的重要臨床指標(biāo)[9]。當(dāng)種植體周圍發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生水腫、充血、探診出血等典型癥狀，SBI通過對(duì)探診時(shí)種植體周圍的出血狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為是檢測(cè)種植體周圍組織炎癥狀況的重要指標(biāo)[10]。牙槽骨吸收是牙周炎的一個(gè)重要病理變化，由于牙槽骨的吸收，使牙齒的支持組織喪失，牙齒逐漸松動(dòng)，最終脫落或拔除[11]。MBL是衡量牙槽骨吸收的重要指標(biāo)，也是衡量種植體周圍炎癥的參考指標(biāo)[12]。PD是使用專用的牙周探針?biāo)鶞y(cè)得的齦袋或牙周袋的深度，即齦緣至袋底或齦溝底的距離，是重要的牙周臨床指標(biāo)[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組種植修復(fù)后，隨著時(shí)間的延長，mPLI、mSBI、PD、MBL均呈升高趨勢(shì)，可見種植義齒本身對(duì)義齒周圍炎癥有一定的影響。通過比較慢性牙周炎組和對(duì)照組mPLI、mSBI、PD、MBL發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后不同觀察時(shí)間，慢性牙周炎組mSBI、PD、MBL值均明顯高于健康對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)慢性牙周炎患者進(jìn)行義齒種植后，義齒周圍炎癥狀況及骨吸收情況較健康人群更加明顯。

研究證實(shí)，齦溝液中含有多種重要免疫活性物質(zhì)，與種植體周圍炎癥狀況密切相關(guān)，齦溝液中炎性細(xì)胞因子可以作為種植體周圍炎癥狀況的早期診斷參考指標(biāo)[14]。IL-1β是IL-1的存在形式之一，是機(jī)體內(nèi)的致炎細(xì)胞因子，在免疫應(yīng)答和組織修復(fù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[15]。Ben-Shoshan等[16]通過實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，齦溝液中IL-1β的含量水平與種植義齒周圍骨吸收的程度有一定的相關(guān)性。IL-6也為機(jī)體重要炎癥指標(biāo)，能夠衡量機(jī)體或局部組織的炎癥狀態(tài)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是慢性牙周炎組還是健康對(duì)照組，實(shí)施種植修復(fù)術(shù)后，隨著時(shí)間的進(jìn)展，齦溝液中IL-1β、IL-6水平均逐漸增加，證實(shí)種植修復(fù)術(shù)本身能夠造成手術(shù)部位炎癥反應(yīng)的發(fā)生。進(jìn)一步比較種植修復(fù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組齦溝液中IL-1β、IL-6水平發(fā)現(xiàn)，慢性牙周炎組齦溝液中IL-1β、IL-6水平均明顯高于健康對(duì)照組(P<0.05)，提示術(shù)前存在慢性牙周炎的患者，進(jìn)行種植修復(fù)后的炎癥狀態(tài)較健康人群更為明顯，提示IL-1β和IL-6在種植體周圍炎癥的早期監(jiān)測(cè)方面較為敏感。

SOD能夠催化生物體內(nèi)超氧陰離子自由基歧化反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體細(xì)胞免受損害。GP-x能夠消除機(jī)體抗氧化酶，阻斷氧自由基對(duì)機(jī)體的損傷。SOD及GP-x均在機(jī)體抗氧化系統(tǒng)中扮演重要角色。當(dāng)機(jī)體或局部組織發(fā)生炎癥時(shí)，氧自由基產(chǎn)生過多，此時(shí)機(jī)體內(nèi)SOD、GP-x因發(fā)揮清除機(jī)體過多氧自由基的作用而水平降低[18]。MDA是反應(yīng)機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化程度及細(xì)胞損傷程度的重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、炎癥等刺激后，可發(fā)生MDA水平增加的現(xiàn)象[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組種植修復(fù)后，隨著時(shí)間的延長，齦溝液中SOD、GP-x水平呈逐漸降低趨勢(shì)，而MDA水平呈逐漸升高趨勢(shì)，證實(shí)通過檢測(cè)齦溝液中SOD、GP-x、MDA水平可以對(duì)牙周的炎癥程度進(jìn)行客觀地評(píng)價(jià)。本研究還發(fā)現(xiàn)，慢性牙周炎組種植修復(fù)后各時(shí)間點(diǎn)齦溝液中SOD、GP-x水平均明顯低于健康對(duì)照組，而MDA水平明顯高于健康對(duì)照組，證實(shí)了慢性牙周炎患者實(shí)施義齒種植修復(fù)后牙周的炎癥狀態(tài)較正常人群更為嚴(yán)重。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，慢性牙周炎患者接受義齒種植短期內(nèi)療效可靠，但出現(xiàn)邊緣骨吸收現(xiàn)象較為明顯，種植體周圍局部微環(huán)境存在炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激現(xiàn)象的傾向程度更大。因此，慢性牙周炎患者進(jìn)行種植義齒修復(fù)后應(yīng)注重義齒的清潔和維護(hù)。