張彩祥,王文營(yíng),李 鈞,田 野

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科,北京 100050)

1 病例報(bào)告

患者女性，54歲?；颊咧饕颉鞍l(fā)熱2月”于2016年11月17日來診。無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，最高39℃，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血尿常規(guī)、腹部B超及腹部CT平掃、IVP檢查(CT平掃見圖1A，IVP檢查見圖1B)，考慮腎憩室感染，腎積水，行腎穿刺造瘺術(shù)及腎憩室穿刺造瘺術(shù)，給予抗感染治療后發(fā)熱等相關(guān)癥狀緩解。1月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予拔除腎造瘺管，仍留置腎憩室造瘺管。再次行IVP檢查(圖1C)?；颊邽檫M(jìn)一步診療來我院。既往支氣管炎史10年。查體未見明顯異常。

圖1 患者入院前后的影像學(xué)圖

入院后，行CT檢查(圖2A)，考慮既往腎盞憩室引流不通合并憩室內(nèi)感染可能性大。同患者溝通，患者要求去掉憩室造瘺引流，行憩室內(nèi)切開。遂欲行輸尿管軟硬鏡檢查，必要時(shí)可行憩室內(nèi)切開引流。后行輸尿管鏡檢術(shù)，術(shù)中觀察至右側(cè)輸尿管上段有額外輸尿管開口，可證實(shí)為重復(fù)腎結(jié)構(gòu)，同時(shí)置入輸尿管導(dǎo)管2枚。DSA下觀察支架管位置正常。術(shù)后行KUB檢查(圖2B)提示支架管位置可。拔除下腎造瘺管(原腎憩室造瘺管)?；颊呶闯霈F(xiàn)發(fā)熱、腰痛等。

我院術(shù)后1月患者再次出現(xiàn)發(fā)熱伴右腰痛，尿常規(guī)提示尿白細(xì)胞3+，亞硝酸鹽+，尿培養(yǎng)提示嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌。復(fù)查CT提示腎積水(圖2C)，后給予抗生素治療并行輸尿管支架管置換術(shù)后好轉(zhuǎn)。目前患者無明顯不適。

圖2 患者手術(shù)前后影像學(xué)圖

2 討 論

重復(fù)腎、輸尿管畸形是比較常見的一種先天性上尿路畸形[1]。重復(fù)腎有共同被膜，腎盂、輸尿管及血管系統(tǒng)各自分開。腎盂積水、腎輸尿管畸形多發(fā)生于上腎部，所連輸尿管常有開口異位、擴(kuò)張等；下半腎多正常[2]。B超、IVP、CTU均可診斷重復(fù)腎盂輸尿管[3]。CTU 被認(rèn)為是目前診斷重復(fù)腎輸尿管畸形的最佳微創(chuàng)性檢查方法[4]。腎盞憩室指的是位于髓質(zhì)或者腎皮質(zhì)內(nèi)的同腎盞相連通的囊樣凸出，其內(nèi)部被移行上皮所覆蓋[5]。同重復(fù)腎相比，囊腔開口于腎盂[6]。腹腔鏡手術(shù)可給予相關(guān)治療，包括腎盞憩室切除術(shù)、腎楔形切除術(shù)或腎部分切除術(shù)[7]。

該患者下半腎積水，且兩輸尿管于上段匯合。其下半腎伴有腎盂輸尿管連接部狹窄，下腎重復(fù)輸尿管CT顯示不清，易被誤診為下盞腎盞憩室。該患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腎造瘺后，下腎引流通暢，每日約500 mL尿量。后行CT檢查積水縮小(圖2A)。行輸尿管鏡檢術(shù)，術(shù)中觀察至右側(cè)輸尿管上段有額外輸尿管開口，可證實(shí)為重復(fù)腎結(jié)構(gòu)。

總之，少數(shù)重復(fù)腎畸形合并腎積水與腎盞憩室鑒別困難，術(shù)前需結(jié)合患者影像學(xué)資料等仔細(xì)鑒別，必要時(shí)可行輸尿管鏡檢明確診斷，避免盲目手術(shù)造成的不良后果。