徐 雅，鄧雪云，韓耕宇，陳俊泳，張曉容，溫映枚

(暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院泌尿外科，廣東珠海 519000)

女性在妊娠和分娩后易發(fā)生產(chǎn)后尿失禁癥狀，壓力性尿失禁是主要類型，發(fā)病率越來(lái)越高[1]。女性患者在分娩過程中盆底肌肉受到過度牽拉壓迫，若盆底肌肉和結(jié)構(gòu)發(fā)生永久性變化，則會(huì)導(dǎo)致患者盆底肌肉的收縮能力顯著降低，膀胱頸的活動(dòng)功能減弱，極易出現(xiàn)盆腔臟器脫垂的相關(guān)癥狀[2-3]。壓力性尿失禁患者在過量運(yùn)動(dòng)、劇烈咳嗽后尿道口會(huì)排出尿液，此時(shí)逼尿肌的收縮舒張功能受到抑制，病情嚴(yán)重患者甚至在正常站立期間也會(huì)出現(xiàn)尿失禁[4-5]。對(duì)女性患者的生活和工作有較大影響，為減輕癥狀，應(yīng)采取積極治療措施。目前，臨床上主要通過盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋等方法治療壓力性尿失禁[6]，本研究通過探討在壓力性尿失禁患者中采取生物反饋盆底肌治療聯(lián)合陰道錐體訓(xùn)練的治療效果，為臨床治療尿失禁提供可能的臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院2017年1月至2018年2月114例壓力性尿失禁患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組共56例，觀察組共58例。對(duì)照組平均年齡(32.32±4.32)歲，平均病程(3.65±0.43)年；觀察組平均年齡(31.98±4.22)歲，平均病程(3.71±0.73)年。兩組患者在年齡和病程等一般臨床資料方面無(wú)顯著性差異，具有可比性。所有患者試驗(yàn)前均知悉臨床方案，簽署知情同意書。本研究臨床方案得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)規(guī)定，壓力性尿失禁是指腹壓突然增加(咳嗽，噴嚏，大笑，運(yùn)動(dòng)或體位變化等)導(dǎo)致尿液不自主流出，而不是指由逼尿肌收縮壓迫膀胱壁對(duì)尿液產(chǎn)生的張力壓引起的[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①被診斷為壓力性尿失禁；②患者依從性好，積極配合醫(yī)護(hù)人員檢查和治療；③患者未患有精神病類疾病。排除指標(biāo)：①患者的心肝腎等重要器官受到重大損傷；②患者患有其他泌尿系統(tǒng)疾??；③患者服用過治療尿失禁藥物。

1.2治療方法對(duì)照組采用常規(guī)的盆底肌訓(xùn)練方法，即指導(dǎo)患者進(jìn)行收縮尿道、陰道和肛門訓(xùn)練。產(chǎn)婦采取站立或者仰臥位，排空膀胱，盡力收緊，提起肛門、會(huì)陰及尿道，持續(xù)3～5 s，放松肌肉5 s，收縮盆底肌肉時(shí)限收縮肛門，再收縮陰道、尿道，使盆底肌有上提的感覺，在肛門、陰道和尿道保持收縮時(shí)，將大腿和腹部肌肉保持放松。共訓(xùn)練30 min，每天訓(xùn)練3次，共訓(xùn)練6個(gè)月[8]。

觀察組采用陰道錐體聯(lián)合生物反饋盆底肌治療，采用生物反饋治療儀對(duì)盆底肌信號(hào)進(jìn)行反饋，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)反饋的電信號(hào)指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，包括訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練強(qiáng)度。其中反饋信息主要是對(duì)Ⅰ類和Ⅱ類纖維的肌力和疲勞度。首先將患者本體感覺喚醒，將治療儀的頻率設(shè)置為50 Hz，脈寬設(shè)置為250 μs。對(duì)Ⅰ類纖維進(jìn)行電刺激和生物反饋，頻率設(shè)置為8～32 Hz，脈寬設(shè)置為320～740 μs。再將頻率設(shè)置為20～80 Hz，脈寬設(shè)置為20～320 μs對(duì)Ⅱ類纖維進(jìn)行電刺激和生物反饋。選擇多種場(chǎng)景的生物反饋對(duì)盆底肌進(jìn)行訓(xùn)練，包括尿急情況、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維生物反饋模式、咳嗽和腹壓情況和會(huì)陰腹部協(xié)調(diào)收縮模塊。一次訓(xùn)練時(shí)間為30 min，2次/周。為更好對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，應(yīng)當(dāng)首先對(duì)患者說(shuō)明治療過程，說(shuō)明在使用生物反饋儀時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)，告知患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的必須性，督促患者每天堅(jiān)持鍛煉，按時(shí)復(fù)診，為更好達(dá)到治療目的，可以為每位患者制定更加個(gè)性化鍛煉方案。兩組患者均治療6個(gè)月后測(cè)定尿動(dòng)學(xué)參數(shù)，盆底肌功能。

1.3觀察指標(biāo)盆底肌等級(jí)：采用會(huì)陰肌張力測(cè)定法對(duì)盆底肌進(jìn)行等級(jí)分類，共分為6個(gè)等級(jí)，若等級(jí)越高則說(shuō)明肌力功能越強(qiáng)[9]。臨床療效：若患者治療后未出現(xiàn)尿失禁癥狀為治愈；若患者尿失禁次數(shù)減少為原先的50%甚至更低，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)溢尿的情況顯著減少為好轉(zhuǎn)；若患者治療后病情更加嚴(yán)重，或尿失禁次數(shù)相比原先未減少50%以上為無(wú)效。生活質(zhì)量評(píng)定：采用尿失禁生活質(zhì)量評(píng)定量表，分別對(duì)患者的社會(huì)心理、限制性行為和形成社會(huì)尷尬3個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目均100分，若分?jǐn)?shù)越高則表示生活質(zhì)量越高[10]。尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)：采用尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀(廣州市普東醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)對(duì)患者的腹壓漏尿點(diǎn)壓(abdominal leak point pressure，VLPP)、最大尿道閉合壓(maximal urethral closure pressure，PMUC)進(jìn)行檢測(cè)[11]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療效果比較治療后，對(duì)照組中治愈的患者有28例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效17例；觀察組中治愈51例，好轉(zhuǎn)7例。組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者的治療后尿失禁效果比較 [(n)%]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2兩組患者生活質(zhì)量比較觀察組和對(duì)照組在治療前評(píng)分相似，無(wú)顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組患者的評(píng)分均較治療前顯著升高，且觀察組的升高程度顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

組別例數(shù)影響社會(huì)心理治療前治療后限制性行為治療前治療后形成社會(huì)尷尬治療前治療后觀察組5864.52±6.3479.65±7.45?#62.56±6.0978.56±7.76?#64.53±6.7779.76±7.78?#對(duì)照組5663.29±5.8769.23±6.94?61.23±6.2366.87±6.45?65.23±5.9870.29±7.45?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3兩組患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較兩組患者在治療前的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)VLPP及PMUC無(wú)顯著性差異(P>0.05)，治療后發(fā)現(xiàn)兩組患者的上述指標(biāo)均顯著升高，且觀察組的升高程度顯著高于對(duì)照組(P<0.05,表3)。

2.4兩組患者盆底肌力比較兩組患者治療前的盆底肌力等級(jí)無(wú)差異性，在治療后發(fā)現(xiàn)觀察組中從0級(jí)到Ⅴ級(jí)的患者分別為0、0、16、16、17和24例；對(duì)照組中從0級(jí)到Ⅴ級(jí)的患者分別為0、20、14、14、8和14例。觀察組中Ⅴ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者顯著多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表3 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

表3 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

組別例數(shù)時(shí)間VLPP PMUC 觀察組58治療前81.23±7.9971.39±7.45治療后96.43±9.54?#81.45±8.09?#對(duì)照組56治療前80.23±8.4371.45±7.43治療后85.65±8.61?74.65±7.98?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

表4 兩組患者盆底肌力比較 (例)

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討 論

臨床上已將壓力性尿失禁的治療作為重要研究課題[12-13]。在臨床上針對(duì)壓力性尿失禁的治療主要是常規(guī)的盆底肌訓(xùn)練或者藥物治療，但是效果并不顯著，治愈好轉(zhuǎn)的患者較少，且多適用于病情較輕的患者[14-15]。生物反饋盆底肌治療已開始應(yīng)用于本病治療，該治療方法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的盆底肌狀態(tài)，從而選擇不同的鍛煉方案，在治療上更加個(gè)性化和具體化[16]。在對(duì)壓力性尿失禁治療效果的評(píng)估上，主要通過臨床效果(治愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效)、盆底肌等級(jí)的劃分以及尿動(dòng)力學(xué)變化這些重要指標(biāo)。患者出現(xiàn)尿失禁癥狀與患者的盆底肌收縮和舒張功能有關(guān)，若盆底肌的收縮能力下降，膀胱頸及尿道移動(dòng)度增加，從而出現(xiàn)溢尿癥狀。另外尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)是用于評(píng)價(jià)尿失禁是否好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)，若VLPP、PMUC顯著升高則表明尿失禁癥狀得到改善[17]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床治療效果顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，在治療后觀察組中治愈的患者占87.9%，對(duì)照組中治愈的患者僅占50.0%。觀察組中的生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明在治療后觀察組的生活質(zhì)量提高明顯，通過聯(lián)合治療可以顯著改善尿失禁癥狀。觀察組的盆底肌等級(jí)中Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)的患者均高于對(duì)照組，且觀察組在治療后的尿動(dòng)力學(xué)的升高程度也顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明通過生物反饋治療聯(lián)合陰道錐訓(xùn)練可以提高患者的肌肉功能，加快康復(fù)進(jìn)程。觀察組中采取的治療措施通過指導(dǎo)患者定期進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，改善盆底肌收縮功能，?；颊咴谟?xùn)練過程中逐漸提高自主控制盆底肌的收縮和舒張能力，改善尿道括約肌的狀態(tài)，為尿道提供健康有效的環(huán)境。

綜上所述，采用陰道錐體訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋盆底肌治療可以提高臨床治療效果、改善尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)、提高盆底肌收縮能力，有效改善壓力性尿失禁患者治療中的生活質(zhì)量，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。