徐 雅，鄧雪云，韓耕宇，陳俊泳，張曉容，溫映枚

(暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院泌尿外科，廣東珠海 519000)

女性在妊娠和分娩后易發(fā)生產(chǎn)后尿失禁癥狀，壓力性尿失禁是主要類型，發(fā)病率越來越高[1]。女性患者在分娩過程中盆底肌肉受到過度牽拉壓迫，若盆底肌肉和結(jié)構(gòu)發(fā)生永久性變化，則會導(dǎo)致患者盆底肌肉的收縮能力顯著降低，膀胱頸的活動功能減弱，極易出現(xiàn)盆腔臟器脫垂的相關(guān)癥狀[2-3]。壓力性尿失禁患者在過量運(yùn)動、劇烈咳嗽后尿道口會排出尿液，此時逼尿肌的收縮舒張功能受到抑制，病情嚴(yán)重患者甚至在正常站立期間也會出現(xiàn)尿失禁[4-5]。對女性患者的生活和工作有較大影響，為減輕癥狀，應(yīng)采取積極治療措施。目前，臨床上主要通過盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋等方法治療壓力性尿失禁[6]，本研究通過探討在壓力性尿失禁患者中采取生物反饋盆底肌治療聯(lián)合陰道錐體訓(xùn)練的治療效果，為臨床治療尿失禁提供可能的臨床依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院2017年1月至2018年2月114例壓力性尿失禁患者，隨機(jī)分為兩組，對照組共56例，觀察組共58例。對照組平均年齡(32.32±4.32)歲，平均病程(3.65±0.43)年；觀察組平均年齡(31.98±4.22)歲，平均病程(3.71±0.73)年。兩組患者在年齡和病程等一般臨床資料方面無顯著性差異，具有可比性。所有患者試驗(yàn)前均知悉臨床方案，簽署知情同意書。本研究臨床方案得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照國際尿控協(xié)會(International Continence Society，ICS)規(guī)定，壓力性尿失禁是指腹壓突然增加(咳嗽，噴嚏，大笑，運(yùn)動或體位變化等)導(dǎo)致尿液不自主流出，而不是指由逼尿肌收縮壓迫膀胱壁對尿液產(chǎn)生的張力壓引起的[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①被診斷為壓力性尿失禁；②患者依從性好，積極配合醫(yī)護(hù)人員檢查和治療；③患者未患有精神病類疾病。排除指標(biāo)：①患者的心肝腎等重要器官受到重大損傷；②患者患有其他泌尿系統(tǒng)疾??；③患者服用過治療尿失禁藥物。

1.2治療方法對照組采用常規(guī)的盆底肌訓(xùn)練方法，即指導(dǎo)患者進(jìn)行收縮尿道、陰道和肛門訓(xùn)練。產(chǎn)婦采取站立或者仰臥位，排空膀胱，盡力收緊，提起肛門、會陰及尿道，持續(xù)3～5 s，放松肌肉5 s，收縮盆底肌肉時限收縮肛門，再收縮陰道、尿道，使盆底肌有上提的感覺，在肛門、陰道和尿道保持收縮時，將大腿和腹部肌肉保持放松。共訓(xùn)練30 min，每天訓(xùn)練3次，共訓(xùn)練6個月[8]。

觀察組采用陰道錐體聯(lián)合生物反饋盆底肌治療，采用生物反饋治療儀對盆底肌信號進(jìn)行反饋，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)反饋的電信號指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，包括訓(xùn)練時間和訓(xùn)練強(qiáng)度。其中反饋信息主要是對Ⅰ類和Ⅱ類纖維的肌力和疲勞度。首先將患者本體感覺喚醒，將治療儀的頻率設(shè)置為50 Hz，脈寬設(shè)置為250 μs。對Ⅰ類纖維進(jìn)行電刺激和生物反饋，頻率設(shè)置為8～32 Hz，脈寬設(shè)置為320～740 μs。再將頻率設(shè)置為20～80 Hz，脈寬設(shè)置為20～320 μs對Ⅱ類纖維進(jìn)行電刺激和生物反饋。選擇多種場景的生物反饋對盆底肌進(jìn)行訓(xùn)練，包括尿急情況、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維生物反饋模式、咳嗽和腹壓情況和會陰腹部協(xié)調(diào)收縮模塊。一次訓(xùn)練時間為30 min，2次/周。為更好對患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，應(yīng)當(dāng)首先對患者說明治療過程，說明在使用生物反饋儀時應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)，告知患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的必須性，督促患者每天堅(jiān)持鍛煉，按時復(fù)診，為更好達(dá)到治療目的，可以為每位患者制定更加個性化鍛煉方案。兩組患者均治療6個月后測定尿動學(xué)參數(shù)，盆底肌功能。

1.3觀察指標(biāo)盆底肌等級：采用會陰肌張力測定法對盆底肌進(jìn)行等級分類，共分為6個等級，若等級越高則說明肌力功能越強(qiáng)[9]。臨床療效：若患者治療后未出現(xiàn)尿失禁癥狀為治愈；若患者尿失禁次數(shù)減少為原先的50%甚至更低，運(yùn)動時出現(xiàn)溢尿的情況顯著減少為好轉(zhuǎn)；若患者治療后病情更加嚴(yán)重，或尿失禁次數(shù)相比原先未減少50%以上為無效。生活質(zhì)量評定：采用尿失禁生活質(zhì)量評定量表，分別對患者的社會心理、限制性行為和形成社會尷尬3個項(xiàng)目進(jìn)行評分，每個項(xiàng)目均100分，若分?jǐn)?shù)越高則表示生活質(zhì)量越高[10]。尿動力學(xué)參數(shù)：采用尿動力學(xué)檢測儀(廣州市普東醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)對患者的腹壓漏尿點(diǎn)壓(abdominal leak point pressure，VLPP)、最大尿道閉合壓(maximal urethral closure pressure，PMUC)進(jìn)行檢測[11]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療效果比較治療后，對照組中治愈的患者有28例，好轉(zhuǎn)11例，無效17例；觀察組中治愈51例，好轉(zhuǎn)7例。組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者的治療后尿失禁效果比較 [(n)%]

與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組患者生活質(zhì)量比較觀察組和對照組在治療前評分相似，無顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組患者的評分均較治療前顯著升高，且觀察組的升高程度顯著高于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

組別例數(shù)影響社會心理治療前治療后限制性行為治療前治療后形成社會尷尬治療前治療后觀察組5864.52±6.3479.65±7.45?#62.56±6.0978.56±7.76?#64.53±6.7779.76±7.78?#對照組5663.29±5.8769.23±6.94?61.23±6.2366.87±6.45?65.23±5.9870.29±7.45?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.3兩組患者尿動力學(xué)參數(shù)比較兩組患者在治療前的尿動力學(xué)參數(shù)VLPP及PMUC無顯著性差異(P>0.05)，治療后發(fā)現(xiàn)兩組患者的上述指標(biāo)均顯著升高，且觀察組的升高程度顯著高于對照組(P<0.05,表3)。

2.4兩組患者盆底肌力比較兩組患者治療前的盆底肌力等級無差異性，在治療后發(fā)現(xiàn)觀察組中從0級到Ⅴ級的患者分別為0、0、16、16、17和24例；對照組中從0級到Ⅴ級的患者分別為0、20、14、14、8和14例。觀察組中Ⅴ級和Ⅳ級的患者顯著多于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表3 兩組患者尿動力學(xué)參數(shù)比較

表3 兩組患者尿動力學(xué)參數(shù)比較

組別例數(shù)時間VLPP PMUC 觀察組58治療前81.23±7.9971.39±7.45治療后96.43±9.54?#81.45±8.09?#對照組56治療前80.23±8.4371.45±7.43治療后85.65±8.61?74.65±7.98?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

表4 兩組患者盆底肌力比較 (例)

與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

臨床上已將壓力性尿失禁的治療作為重要研究課題[12-13]。在臨床上針對壓力性尿失禁的治療主要是常規(guī)的盆底肌訓(xùn)練或者藥物治療，但是效果并不顯著，治愈好轉(zhuǎn)的患者較少，且多適用于病情較輕的患者[14-15]。生物反饋盆底肌治療已開始應(yīng)用于本病治療，該治療方法實(shí)時監(jiān)測患者的盆底肌狀態(tài)，從而選擇不同的鍛煉方案，在治療上更加個性化和具體化[16]。在對壓力性尿失禁治療效果的評估上，主要通過臨床效果(治愈、好轉(zhuǎn)和無效)、盆底肌等級的劃分以及尿動力學(xué)變化這些重要指標(biāo)?；颊叱霈F(xiàn)尿失禁癥狀與患者的盆底肌收縮和舒張功能有關(guān)，若盆底肌的收縮能力下降，膀胱頸及尿道移動度增加，從而出現(xiàn)溢尿癥狀。另外尿動力學(xué)參數(shù)是用于評價(jià)尿失禁是否好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)，若VLPP、PMUC顯著升高則表明尿失禁癥狀得到改善[17]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床治療效果顯著高于對照組(P<0.05)，在治療后觀察組中治愈的患者占87.9%，對照組中治愈的患者僅占50.0%。觀察組中的生活質(zhì)量評分均高于對照組，說明在治療后觀察組的生活質(zhì)量提高明顯，通過聯(lián)合治療可以顯著改善尿失禁癥狀。觀察組的盆底肌等級中Ⅳ級和Ⅴ級的患者均高于對照組，且觀察組在治療后的尿動力學(xué)的升高程度也顯著高于對照組(P<0.05)，表明通過生物反饋治療聯(lián)合陰道錐訓(xùn)練可以提高患者的肌肉功能，加快康復(fù)進(jìn)程。觀察組中采取的治療措施通過指導(dǎo)患者定期進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，改善盆底肌收縮功能，?；颊咴谟?xùn)練過程中逐漸提高自主控制盆底肌的收縮和舒張能力，改善尿道括約肌的狀態(tài)，為尿道提供健康有效的環(huán)境。

綜上所述，采用陰道錐體訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋盆底肌治療可以提高臨床治療效果、改善尿動力學(xué)參數(shù)、提高盆底肌收縮能力，有效改善壓力性尿失禁患者治療中的生活質(zhì)量，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。