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        上尿路尿路上皮癌圍手術(shù)期預(yù)測預(yù)后因素的評估與應(yīng)用:華西經(jīng)驗(yàn)分享

        2018-11-26 02:38:08劉振華楊玉帛鄢世兵鮑一歌
        現(xiàn)代泌尿外科雜志 2018年10期
        關(guān)鍵詞:尿路膀胱癌貧血

        劉振華,楊玉帛,鄢世兵,2,鮑一歌,魏 強(qiáng)

        (1.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所,四川成都 640041;2.四川省都江堰市醫(yī)療中心泌尿外科,四川都江堰 611830)

        上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)是發(fā)生于腎盂和輸尿管移行上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,治療的金標(biāo)準(zhǔn)是患側(cè)根治性腎輸尿管切除(radical nephroureterectomy,RNU)加膀胱袖狀切除[1]。即便接受了根治性手術(shù),術(shù)后患者仍存在較高的復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險,如文獻(xiàn)報道約有22%~47%者繼發(fā)膀胱癌,對患者的預(yù)后造成一定威脅[1]。然而,UTUC存在明顯的個體差異,如何根據(jù)對UTUC患者進(jìn)行危險分層,成為近年來研究的熱點(diǎn)之一。本文對四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的123例UTUC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究,探討影響患者預(yù)后的圍手術(shù)期預(yù)測因素。

        1 資料與方法

        1.1一般資料納入對象共123例。其中男76例,女47例;年齡44~86歲,中位年齡69歲;腫瘤單發(fā)于腎盂者70例,單發(fā)于輸尿管39例、腎盂與輸尿管同時存在病變者14例、合并膀胱癌者6例;術(shù)前存在貧血者51例;低白蛋白血癥者47例;腎功能不全者18例;外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率≥3者66例;術(shù)后即刻膀胱灌注56例。

        1.2治療方法所有患者均行RNU + 膀胱袖狀切除術(shù),其中腹腔鏡手術(shù)85例,開放手術(shù)38例。術(shù)后即刻灌注為手術(shù)后24 h內(nèi)行膀胱灌注,具體方案為:吉西他濱50 mg與生理鹽水配制成50 mL溶液,經(jīng)尿管注入膀胱,保留30 min,期間需改變體位。腫瘤病理分期及分級分別參照2009臨床分期(tumor node metastasis,TNM)系統(tǒng)和WHO 2004 分級法。

        1.3主要結(jié)局指標(biāo)貧血的判定標(biāo)準(zhǔn)為:男性血紅蛋白(hemoglobin,Hb)<120 g/L,女性Hb <110 g/L。低白蛋白血癥判定標(biāo)準(zhǔn)為:血漿白蛋白<40 g/L,中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)以3為臨界值,分為NLR≥3和NLR<3兩組。通過電話隨訪和門診隨訪,統(tǒng)計的主要結(jié)局指標(biāo)包括患者總生存率(overall survival,OS)以及無疾病生存率(disease free survival,DFS)。

        1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。對患者臨床特征中連續(xù)型變量和分類變量分別采用t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本四格表Fisher’s確切檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析,Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。采用Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行多因素分析。上述檢驗(yàn)結(jié)果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        123例患者術(shù)后病理診斷均為尿路上皮癌,pT1者45例,pT≥2者78例,合并變異組織學(xué)類型(concomitant variant histology,CVH)者23例,存在脈管受侵(lymphovascular invasion,LVI)者23例,中位隨訪時間18個月(1~32個月)。

        生存分析表明,貧血、低白蛋白血癥、NLR、腫瘤部位、腫瘤級別、LVI、pT≥2、CVH及術(shù)后即刻膀胱灌注均與UTUC患者的總生存率(overall survival,OS)與無疾病生存率(disease free survival,DFS)存在相關(guān)性(P均<0.05,表1)。多因素分析顯示,pT≥2(HR=15.183,95%CI1.958~117.740,P=0.009)、NLR(HR=3.021,95%CI1.356~6.731,P=0.007)和術(shù)后即刻膀胱灌注(HR=0.186,95%CI0.078~0.444,P<0.001)是影響UTUC患者術(shù)后OS的獨(dú)立危險因素,LVI(HR=2.404,95%CI:1.257~4.599,P=0.008)與術(shù)后即刻膀胱灌注(HR=0.497,95%CI0.265~0.934,P=0.030)是影響UTUC患者DFS的獨(dú)立危險因素(表2)。

        表1 UTUC患者OS的圍手術(shù)期預(yù)測因素的多因素分析

        OS:總生存率;NLR:中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值;LVI:脈管受侵;pT:病理T分期;CVH:組織學(xué)變異。

        表2 UTUC患者DFS的圍手術(shù)期預(yù)測因素的多因素分析

        DFS:無疾病生存率;NLR:中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值;LVI:脈管受侵;pT:病理T分期;CVH:組織學(xué)變異。

        3 討 論

        雖然UTUC與膀胱癌均是發(fā)生于尿路上皮的惡性腫瘤,但UTUC在診斷明確時多已侵犯至肌層,且接受RNU后仍存在較高的腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險,預(yù)后明顯較膀胱癌差。近年來,較多研究著手于影響UTUC預(yù)后的各種因素,主要包括腫瘤因素(病理分期及分級)與患者因素(體能狀態(tài)評分、吸煙史等)。研究表明,患者年齡、腫瘤分級、位置、T分期、生長方式、LVI以及合并有組織學(xué)變異等均是影響UTUC患者預(yù)后的因素[2]。上述影響因素幾乎依賴于病理學(xué)檢查,目前尚缺乏應(yīng)用圍手術(shù)期預(yù)測因素評估患者預(yù)后的大樣本研究。

        在本研究中,術(shù)前NLR≥3、pT≥2及術(shù)后未行即刻膀胱灌注是影響患者OS的獨(dú)立危險因素,而LVI與術(shù)后即刻膀胱灌注是影響DFS的獨(dú)立危險因素。NLR作為一種簡單的炎性指標(biāo),已被證實(shí)是膀胱癌、腎癌等惡性腫瘤預(yù)后不良的危險因素[3-4]。目前認(rèn)為腫瘤的發(fā)生及進(jìn)展與免疫系統(tǒng)功能紊亂息息相關(guān),T淋巴細(xì)胞在腫瘤免疫中發(fā)揮著重要作用,而高NLR則提示T淋巴細(xì)胞存在數(shù)量不足,表明患者抗腫瘤免疫功能受限[5]。這不僅是腫瘤發(fā)生的因素之一,也可能是腫瘤作用于機(jī)體的結(jié)果。

        LVI與惡性腫瘤預(yù)后的關(guān)系存在較大爭議。喻希等[6]研究表明,對于接受根治性膀胱切除術(shù)的膀胱癌患者,病理診斷存在LVI的患者預(yù)后更差,但多因素分析顯示,LVI不能作為膀胱癌患者的獨(dú)立預(yù)測因素。這可能由于標(biāo)本染色、LVI的準(zhǔn)確診斷及患者選擇偏倚等因素所致。

        鑒于UTUC在接受腎輸尿管全切手術(shù)后的膀胱復(fù)發(fā)率很高,有學(xué)者主張患者在術(shù)后參照非肌層浸潤性膀胱癌的模式,即刻在膀胱內(nèi)灌注化療藥物或卡介苗以預(yù)防腫瘤在膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)。對于接受保留腎單位手術(shù)的UTUC患者而言,其復(fù)發(fā)率可高達(dá)70%[7],利用輔助手段降低腫瘤復(fù)發(fā)率確有必要。ABOUMARZOUK等[8]2013年報道,19名UTUC患者在接受激光腫瘤切除術(shù)后即刻灌注絲裂霉素C,隨訪2年無腫瘤生存率為65%。不過,目前因?yàn)榕R床證據(jù)尚不充分,關(guān)于UTUC患者尤其是接受腎輸尿管全切手術(shù)的患者是否均應(yīng)術(shù)后即刻行膀胱內(nèi)灌注還有爭議。在本研究中也觀察到接受術(shù)后即刻灌注的患者生存率上更優(yōu)。

        單因素分析顯示,貧血與低白蛋白血癥與UTUC患者的不良預(yù)后相關(guān)。貧血與低蛋白血癥是惡性腫瘤患者中最為常見且最難糾正的并發(fā)疾病之一。惡性患者出現(xiàn)貧血的原因很多,大致可分為腫瘤自身引起的維生素B12和鐵缺乏,以及腫瘤治療造成的促紅細(xì)胞生成素的降低[9]。CHEN等[10]2017年報道,膀胱癌患者中存在貧血者的無復(fù)發(fā)生存率和總體生存率更低。LUO等[11]2017年發(fā)表的系統(tǒng)評價也報道,尿路上皮癌患者中存在圍手術(shù)期貧血者的腫瘤特異生存率更低。

        筆者[12]曾于2015年報道了四川大學(xué)華西醫(yī)院795例UTUC患者預(yù)后與CVH的關(guān)系。CVH是影響OS、DFS和腫瘤特異性生存率(cancer specific survival,CSS)的獨(dú)立危險因素。本次對123例UTUC患者進(jìn)行研究,單因素分析證實(shí)CVH與患者DFS存在相關(guān)性,但CVH與OS及多因素分析并沒有得出CVH與預(yù)后的陽性結(jié)果,可能原因就是本研究納入樣本量相對較小,存在一定的選擇偏倚。

        關(guān)于腫瘤部位是否與UTUC預(yù)后相關(guān)的問題之前有一定爭議。ZIGEUNER等[13]報道輸尿管腫瘤更容易發(fā)生膀胱復(fù)發(fā)。PARK等[14]報道pT3期的輸尿管腫瘤比腎盂腫瘤預(yù)后更差,提示腎實(shí)質(zhì)組織對腫瘤擴(kuò)散可能有一定的保護(hù)作用。在我們的研究中,單因素分析確認(rèn)了腫瘤位置對于預(yù)后的影響,腫瘤單發(fā)于腎盂或輸尿管者,其預(yù)后都較同時發(fā)生兩個部位的腫瘤更好,但單發(fā)于腎盂與單發(fā)于輸尿管的兩組患者之間,預(yù)后不存在統(tǒng)計學(xué)差異。國外亦有研究表明,UTUC的腫瘤發(fā)生部位與預(yù)后無關(guān)[15]。

        總之,本研究通過單中心回顧性分析,腫瘤部位、腫瘤級別、LVI、pT≥2、CVH、術(shù)前外周血NLR、術(shù)后即刻膀胱灌注、貧血、低白蛋白血癥均與UTUC患者的OS及DFS存在相關(guān)性(P均<0.05)。進(jìn)一步行多因素分析,pT≥2、NLR≥3和術(shù)后未行即刻膀胱灌注是影響OS的獨(dú)立危險因素,LVI與術(shù)后未行即刻膀胱灌注是影響DFS的獨(dú)立危險因素。

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