石昌龍，宋永勝

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽(yáng) 110000)

膀胱脈管瘤是一種較為罕見(jiàn)的膀胱良性腫瘤?，F(xiàn)報(bào)道中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院診治的1例膀胱脈管瘤患者。

1 病例報(bào)告

患者女性，62歲，因“全程無(wú)痛肉眼血尿1周”入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，間歇性發(fā)作，可自行停止。入院后查彩色B 超提示膀胱未見(jiàn)明顯占位病變。行膀胱增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)提示膀胱前壁可見(jiàn)稍高密度腫塊(圖1A)，大小約2.4 cm×2.4 cm×4.0 cm，邊界不清，增強(qiáng)掃描各期可見(jiàn)輕度強(qiáng)化。膀胱鏡提示膀胱頂壁可見(jiàn)一菜花樣腫物，腫物大小約1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，廣基，膀胱黏膜廣泛濾泡樣及紅斑樣改變(圖1B)，未取活檢。術(shù)前根據(jù)增強(qiáng)CT所示腫瘤位置及浸潤(rùn)范圍未行經(jīng)尿道膀胱腫物電切術(shù)，行恥骨上膀胱部分切除術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)膀胱內(nèi)前壁有一大小2.0 cm×2.0 cm×2.0 cm，紫黑色，菜花狀腫物，廣基，邊界不清。切除范圍包括腫瘤邊緣2.0 cm 正常黏膜，徹底止血，全層縫合膀胱切口，留置F20三腔氣囊尿管及術(shù)區(qū)引流管1枚。術(shù)后病理結(jié)果提示：膀胱脈管瘤(以血管瘤為主要成分)，伴腺性膀胱炎及局灶內(nèi)翻性乳頭狀瘤樣改變(圖1C)。術(shù)后3月隨訪，患者一般情況良好。

圖1膀胱脈管瘤影像學(xué)圖及術(shù)后病理鏡下觀

A：增強(qiáng)CT(膀胱前壁可見(jiàn)稍高密度腫塊，邊界不清，各期可見(jiàn)輕度強(qiáng)化)；B：膀胱鏡(膀胱前壁可見(jiàn)一菜花樣腫物，膀胱黏膜廣泛紅斑及濾泡樣改變)；C：術(shù)后病理(HE，×100)：鏡下壁間可見(jiàn)大小不等管腔，局灶尿路上皮翻向間質(zhì)內(nèi)呈巢狀生長(zhǎng)。

2 討 論

脈管瘤是血管瘤(hemangioma)和淋巴管瘤(lymphangioma)的合稱，亦稱血管淋巴管瘤，系微靜脈和微淋巴管混合形成的良性畸形病變，并非真性腫瘤[1]，臨床上以單純血管瘤或單純淋巴管瘤多見(jiàn)，而混合性脈管瘤較少見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制不甚清楚，按病因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類：前者是在胚胎發(fā)育過(guò)程中淋巴管先天性發(fā)育異常導(dǎo)致淋巴胚囊與靜脈系統(tǒng)連接，引起正常分化的淋巴組織錯(cuò)構(gòu)導(dǎo)致通路閉塞所致，也可能在患淋巴管瘤的基礎(chǔ)上由于長(zhǎng)入異常的血管形成；后者為手術(shù)或外傷因素?fù)p傷淋巴管系統(tǒng)，導(dǎo)致正常的淋巴回流不暢，從而演變成脈管瘤。本例否認(rèn)外傷及手術(shù)史，可診斷為原發(fā)性脈管瘤。脈管瘤是一種罕見(jiàn)疾病，有少數(shù)報(bào)道發(fā)生在小腸、脾臟、胰腺、十二指腸、腎臟等。本例膀胱脈管瘤者報(bào)道甚少。膀胱脈管瘤早期一般無(wú)任何特殊不適，隨著腫瘤生長(zhǎng)，可出現(xiàn)血尿、腹痛及尿路刺激等癥狀。本例就診時(shí)為間斷無(wú)痛肉眼血尿，無(wú)其他特殊臨床表現(xiàn)，需要輔助檢查才能獲得診斷。彩超、CT及膀胱鏡均有助于脈管瘤的診斷。彩超可探及形態(tài)不規(guī)則的囊狀回聲，邊界不清，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)管狀無(wú)回聲區(qū)，其間可見(jiàn)稍強(qiáng)回聲分隔。CT表現(xiàn)視病灶內(nèi)血管及淋巴管成分多少而定：以淋巴管成分為主者，CT表現(xiàn)為迂曲增粗囊狀結(jié)構(gòu)、密度低、邊界清、無(wú)明顯強(qiáng)化，邊緣見(jiàn)少許索條狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化的血管成分；以血管成分為主者，CT平掃大體呈稍低密度、邊界欠清晰，增強(qiáng)掃描早期呈邊緣欠連續(xù)條狀或結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)少許無(wú)明顯強(qiáng)化的淋巴管成分[2]。膀胱鏡觀察主要呈現(xiàn)表面相對(duì)光滑的帶蒂或無(wú)蒂的息肉狀腫物，大多直徑<3 cm，有時(shí)可達(dá)8 cm，以單發(fā)為主，少數(shù)患者可為多發(fā)性病灶，但因脈管瘤瘤體主要為液性成分，僅以其影像表現(xiàn)有時(shí)難以確診,最終術(shù)后病理檢查才能獲得脈管瘤的確切診斷。手術(shù)切除是首選的治療方法。宜根據(jù)腫瘤所在部位、大小、與周圍組織的關(guān)系選擇手術(shù)方式，應(yīng)在不損傷周圍組織的情況下將腫瘤盡可能地完整切除。本例患者術(shù)前根據(jù)增強(qiáng)CT所示腫瘤位置及浸潤(rùn)范圍未行經(jīng)尿道膀胱腫物電切術(shù)，行恥骨上膀胱部分切除術(shù)。膀胱脈管瘤診治的關(guān)鍵在于術(shù)前檢查提供可靠的診斷依據(jù)，并盡可能于術(shù)前確定手術(shù)方式。術(shù)前可采用增強(qiáng)CT、內(nèi)鏡及超聲檢查等協(xié)助明確病變大小及初步判定病變性質(zhì)，為手術(shù)方式的選擇提供可靠依據(jù)。盡量避免腫瘤感染、破裂出血等的發(fā)生。因本例患者為：膀胱脈管瘤伴腺性膀胱炎及局灶內(nèi)翻性乳頭狀瘤樣改變，我們傾向推薦術(shù)后第1年內(nèi)每4月行軟性膀胱鏡檢查1次，之后3年每6個(gè)月1次，無(wú)上尿路例行檢查的必要性[3]，無(wú)證據(jù)顯示術(shù)后接受膀胱內(nèi)化療藥物灌注可改善療效。